Op het gebied van kwaliteit, veiligheid en risicomanagement
streeft het Antoni van Leeuwenhoek naar het leveren van
patiëntgerichte oncologische zorg van het hoogste niveau,
gebruikmakend van de laatste research resultaten,
multidisciplinaire samenwerking, continue verbetering en borging
van de kwaliteit. Een belangrijke pijler voor het realiseren van
deze ambitie is het kwaliteitsbeleid, waar veiligheid en
risicomanagement integraal een onderdeel van zijn. Binnen de hele
organisatie staat kwaliteit centraal. Kwaliteit is een breed begrip
en gaat om patiëntgerichtheid, patiëntveiligheid, effectiviteit,
tijdigheid, toegankelijkheid, doelmatigheid, innovatie en
transparantie. Het beleid geeft kaders voor deze praktijk en draagt
bij aan de toetsbaarheid van de zorg, met als doel het continu
verbeteren van de service aan onze patiënten en het ontwikkelen en
verspreiden van best practices.
Werken aan kwaliteit van zorg zit in het hart van onze
organisatie en iedereen werkt mee aan het borgen en continu
verbeteren van oncologische zorg van het hoogste niveau. Denk
hierbij aan verbeteringen vanuit patiënten (bijvoorbeeld vanuit
vragenlijsten en klachten), verbeteringen vanuit informatie op
basis van bereikte resultaten (bijvoorbeeld indicatoren),
verbeteringen door het leren van de dingen die goed gaan (goede
voorbeelden delen) en ook van de dingen die mis (kunnen) gaan
(bijvoorbeeld risicoanalyse en incidenten). We hebben specifieke
aandacht voor belangrijke veiligheidsthema's zoals
infectiepreventie, medicatieveiligheid en medische technologie.
Ziekenhuizen in Nederland zijn verplicht hun sterftecijfer te
publiceren. Dat cijfer wordt berekend volgens de Hospital
Standardized Mortality Ratio (HSMR). De HSMR is gebaseerd op 50
diagnosegroepen die landelijk 80% van de ziekenhuissterfte
veroorzaken.
Het Antoni van Leeuwenhoek is een gespecialiseerd ziekenhuis waar
uitsluitend patiënten met kanker worden behandeld en heeft
'slechts' 13 van de 50 diagnoses in huis waarop het zogenaamde HSMR
wordt berekend. Omdat wij werken aan continue verbetering van onze
patiëntenzorg, doen wij jaarlijks naar mogelijk vermijdbare schade
bij alle sterfgevallen in het verslagjaar. Hiervoor is een speciale
onderzoekscommissie opgericht. De uitkomsten van dit onderzoek
worden jaarlijks op onze website gepubliceerd.
In 2017 zijn in het Antoni van Leeuwenhoek 172 overlijdens
geregistreerd bij 7702 opnames in het ziekenhuis. Dat komt neer op
2,23 % van de opgenomen patiënten.
Calamiteiten in de patiëntenzorg
In ziekenhuizen worden (bijna-)incidenten gemeld om ervan te
kunnen leren en zo de kwaliteit van de zorg te kunnen verbeteren.
De meldingen hebben meestal betrekking op incidenten die geringe
risico's met zich mee brengen, maar waar niettemin veel van kan
worden geleerd. Een enkele keer betreft het een melding met grotere
gevolgen
Definities en cijfers
Zo werden in 2017 in het Antoni van Leeuwenhoek 2520 meldingen
gedaan van een (bijna-)incident, waarvan er zes mogelijke
calamiteiten door de Raad van Bestuur aan de Inspectie
Gezondheidszorg en Jeugd werden gemeld.
Definitie (bijna-)incident:
Onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan
de patiënt had kunnen leiden, heeft geleid, of (nog) kan
leiden.
|
Definitie calamiteit:
Iedere niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking
heeft op de kwaliteit van zorg en die heeft geleid tot de dood van
of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt.
|
Definitie complicatie:
Onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het
handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de
patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen
noodzakelijk is dan wel dat sprake is van onherstelbare schade.
|
Het onderzoek
De calamiteitencommissie van het Antoni van Leeuwenhoek deed,
met behulp van de PRISMA-methodiek (en het Eindhovens
classificatiemodel (ECM)), onderzoek naar deze gebeurtenissen met
een ongewenst ernstig resultaat. De leden van de commissie zelf
zijn niet betrokken bij deze gebeurtenissen.
Het onderzoek wordt verricht om vast te stellen of de kwaliteit
van de zorg een rol heeft gespeeld en of maatregelen kunnen worden
getroffen waarmee de zorg kan worden verbeterd en negatieve
gevolgen kunnen worden vermeden in volgende gevallen. Het onderzoek
is aldus gericht op de vermijdbaarheid en niet op de
verwijtbaarheid.
Bij het onderzoek is in alle gevallen gebruik gemaakt van alle
beschikbare informatiebronnen, zoals het patiëntendossier en
wetenschappelijke onderzoeksresultaten die betrekking hebben op de
gebeurtenis. Alle betrokken professionals en de patiënt of familie,
of indien de patiënt was overleden, de nabestaande(n) zijn
geïnterviewd om de perspectieven van alle betrokkenen te kunnen
benutten bij het onderzoek.
Van deze zes meldingen concludeerde de commissie dat drie, na
nader onderzoek, betrekking hadden op een complicatie, waarbij de
kwaliteit van de zorg geen rol had gespeeld.
Bij de drie andere meldingen heeft de commissie geconcludeerd
dat het een calamiteit betrof, waarbij de kwaliteit van de zorg een
rol speelde. Bij deze calamiteiten is geen van de patiënten
overleden.
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd beoordeelt rapportages op
zeven onderdelen: proces, reconstructie, analyse, conclusies,
verbetermaatregelen, nazorg aan patiënt, familie en medewerkers en
de reactie Raad van Bestuur. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
heeft zich in de conclusies van de commissie kunnen vinden en zag
geen redenen om zelf nader onderzoek te verrichten.
Betrokkenheid patiënt/familie/nabestaanden
In overleg met en naar de wens van de patiënt, zijn of haar
familie, en/of nabestaanden werden de resultaten van het onderzoek
met hen gedeeld.
Geconstateerde oorzaken
De oorzaken van de drie calamiteiten hadden volgens het
onderzoek betrekking op de kwaliteit van: protocollen;
kennisoverdracht; ICT.
Aanbevolen verbetermaatregelen
De verbetermaatregelen hadden betrekking op:
Organisatorisch/Protocollen:
- de opstelling van een protocol aangaande
wilsbekwaamheidsbeoordeling, op basis van het betreffende KNMG
stappenplan, waarin opgenomen wordt hoe wordt gehandeld buiten
- kantooruren.
- Aanpassing in een protocol inzake het inwerkprogramma voor
artsen niet in opleiding(ANIOS).
- de uniformering van het voorschrijvings-/bereidingsproces van
chemotherapie.
- de aanvulling op het preoperatieve screeningsprotocol voor een
specifieke categorie patiënten.
- de aanpassing van het cardiovasculair risicomanagementbeleid
voor een specifieke categorie
- patiënten, leidend tot aanpassingen van protocollen op dit
gebied en de deskundigheidsbevordering van personeel.
ICT:
- de herhaling van een Prospectieve risico-inventarisatie (PRI)
na invoering van het nieuwe
- elektronisch patiëntendossier(EPD)
- een koppeling tussen de opnamekaart in het EPD en SURgical
PAtiënt Safety System (SURPASS, een specifieke reeks
veiligheidschecks voor chirurgische patiënten).
- een aanpassing in het EPD waardoor het gewicht van patiënten
niet per ongeluk (bijvoorbeeld een kommaverschil) verkeerd kan
worden ingevoerd.
Monitoren invoering verbetermaatregelen
Deze verbetermaatregelen zijn, volgend op de onderzoeken,
doorgevoerd en hiervan wordt op verzoek jaarlijks schriftelijk
verslag gedaan aan de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd.