Nieuwe behandelmethodes sneller beschikbaar maken voor alle patiënten.

Het Financieel Dagblad bericht zaterdag 13 september over enkele innovatieve behandelmethodes van het Antoni van Leeuwenhoek die de behandeling van mensen met kanker ingrijpend verandert. Het reflecteert de kracht van ons instituut waarin baanbrekende onderzoeksresultaten direct naar de kliniek worden vertaald. Deze nieuwe methodes redden niet alleen mensenlevens, maar besparen de Nederlandse maatschappij op termijn honderden miljoenen euro’s. Helaas zijn deze bewezen effectieve methodes nog niet beschikbaar voor elke patiënt in Nederland. Daarover schrijft het Financieel Dagblad op zaterdag 13 september: 

Doorbraak in kankerbehandeling bereikt patiënt niet: ‘Het draait alleen om geld’

Door Lisa van der Velden Jeroen Groot, verschenen in het FD

Oncologen van het Antoni van Leeuwenhoek ontwikkelden wereldberoemde behandelingen met immuuntherapie, die levens kunnen redden. Toch zijn hun methodes amper beschikbaar voor patiënten. De Amsterdamse artsen lopen vast op onwil bij de farmaceut, maar leggen zich daar niet bij neer.

In het kort

• Nederlandse oncologen boeken internationaal succes met baanbrekende behandelingen tegen kanker.
• Hun methode geneest niet alleen meer patiënten, maar is ook nog goedkoper omdat er minder medicijnen worden toegediend.
• De oncologen willen dat alle patiënten toegang hebben tot hun behandeling, maar stuiten op weerstand bij farmaceut BMS.

De zaal valt stil. Duizenden oncologen staren naar de grafiek op het scherm achter Myriam Chalabi. Dan staat een arts op en begint te klappen. Een tweede volgt. Een derde. Tot de hele zaal staat en applaudisseert.Het is september 2022 en oncoloog Chalabi staat op het podium van een toonaangevend congres in Parijs. Ze vertelt over haar zoektocht naar een betere behandeling van darmkanker. De resultaten zijn baanbrekend.

Chalabi werkt bij het Amsterdamse Antoni van Leeuwenhoek (AvL), een ziekenhuis en onderzoeksinstituut ineen. Ze doet daar onderzoek naar een gevaarlijke vorm van darmkanker. Nog niet zo lang geleden betekende deze ziekte in een vergevorderd stadium een doodvonnis. Dat veranderde met de komst van een nieuwe generatie medicijnen: immuuntherapie. Die behandeling zorgt ervoor dat het immuunsysteem kankercellen leert herkennen en vernietigen.

Maar immuuntherapie werkt lang niet altijd, en vaak is het effect maar tijdelijk. Chalabi en haar collega’s willen de resultaten verbeteren, met andere methodes. Tot nu toe proberen artsen eerst de kanker zoveel mogelijk weg te snijden. Wat overblijft, moet de immuuntherapie opruimen. Soms lukt dat, vaak ook niet. Tumoren komen terug. Patiënten overlijden alsnog.

Nog nooit vertoond

Bij het AvL kwamen immunoloog Ton Schumacher en oncoloog Christian Blank omstreeks 2014 op een idee. Kunnen we de volgorde niet omdraaien? Eerst immuuntherapie, dan pas opereren. De gedachte: hoe meer kanker in het lichaam, hoe beter het afweersysteem de indringer herkent en aan een grote schoonmaak begint.

Die hypothese blijkt correct. Na jaren onderzoek blijkt dat immuuntherapie op deze manier (veel) beter en sneller werkt. Chalabi bewijst dat met haar studie als geen ander. Ook zij diende immuuntherapie toe voor de operatie. Met één blik op de grafiek zagen de oncologen in Parijs het resultaat: bij vrijwel alle patiënten sloeg de behandeling aan. Dat was nog nooit eerder vertoond. ‘We zijn in positieve zin overdonderd’, zegt Chalabi hier nu over. ‘Nog mooier: drie jaar later zijn deze deelnemers nog steeds kankervrij.’

Oncologen verwachten dat deze methode ook kan werken bij bepaalde vormen van huidkanker, borstkanker, baarmoederkanker en hoofdhalskanker. Allemaal dankzij een slimmigheid die achteraf misschien logisch klinkt, maar oorspronkelijk over het hoofd werd gezien.

Keihard nodig

Haar studie levert Chalabi wereldwijde lof op, maar het belangrijkste moet nog komen. Nu het bewijs onmiskenbaar is, wil de oncoloog haar methode beschikbaar maken voor alle patiënten met dit type kanker. ‘Goede resultaten zijn fijn, maar het mooiste dat je kunt bereiken is de standaardzorg veranderen en zoveel mogelijk mensen helpen.’

Precies daar stuit de oncoloog op een cruciaal obstakel. Om bestaande medicijnen te mogen gebruiken in een nieuwe behandeling, is namelijk goedkeuring nodig van het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA). Het probleem: alleen de houder van de oorspronkelijke handelsvergunning, meestal de fabrikant, mag zo’n aanvraag indienen. In dit geval is dat de Amerikaanse farmaceut Bristol Myers Squibb (BMS). En BMS weigert.

Chalabi’s behandeling is niet alleen effectiever in het genezen van kanker dan de gangbare methode, maar duurt ook korter. Patiënten krijgen slechts vier weken immuuntherapie, terwijl de behandeling normaliter veel langer duurt – soms wel tot een jaar. Een kortere kuur vergt alleen minder medicijnen. En dat raakt de omzet van BMS.

In eigen tijd

In eerste instantie reageerde de farmaceut nog positief, zegt Chalabi. ‘Op dat congres in Parijs werd ik aangesproken door medewerkers van BMS. Ze vroegen of wij het voorbereidende werk wilden doen voor de aanvraag bij de EMA. Dat hebben we gedaan, grotendeels in onze eigen tijd’.

Maar na een jaar veranderde de boodschap van de farmaceut ineens. ‘We zien er toch vanaf’, zei BMS volgens Chalabi. ‘Het past niet in onze strategie.’ Zelf wijt de oncoloog de onwil aan financiële belangen. BMS wil hier tegenover het FD niet op ingaan. Ook op vervolgvragen over deze behandeling gaf het Amerikaanse bedrijf geen commentaar.

Chalabi is kwaad, maar twijfelde of ze zich zou uitspreken. ‘Ik wil geen “onderzoeker non grata” worden. En begrijp me niet verkeerd: ik ben niet tegen farmaceuten. We hebben ze keihard nodig om nieuwe medicijnen te ontwikkelen en onderzoek te doen. Maar dit is niet oké.’

Tijdrovende omweg

In het AvL is deze weerstand inmiddels een bekend patroon. Eerder liep Chalabi’s collega-oncoloog Christian Blank tegen een vergelijkbaar probleem aan. Hij onderzoekt een nieuwe behandeling tegen melanoom, een levensbedreigende vorm van huidkanker. Ook in zijn NADINA-studie draaide hij de volgorde van de standaardbehandeling om. Zo genas hij meer patiënten met minder medicijnen. Voor bijna 60% van de patiënten bleek een behandeling na de operatie overbodig. 95% van deze patiënten was na een jaar nog tumorvrij. In de toekomst is mogelijk helemaal geen operatie meer nodig.

Blanks resultaten werden gepubliceerd in het toonaangevende tijdschrift The New England Journal of Medicine. In de zomer van 2024 stond hij op het hoofdpodium van een congres in Chicago – ook wel de ‘Oscars van de oncologie’ genoemd. Veel verder kun je het in zijn vak niet schoppen.

De NADINA-studie is opgezet met medewerking van BMS, net als die van Chalabi. Blank: ‘De onderzoeksafdeling van BMS was heel enthousiast. Maar zodra duidelijk werd dat de nieuwe methode minder geld zou opleveren, kwam de commerciële tak van het bedrijf om de hoek kijken.’ Weg enthousiasme, aldus Blank. BMS gaat hier tegenover het FD niet op in.

Meer marktaandeel

Blank liet het er niet bij zitten. Hij ‘zeurde anderhalf jaar lang’ bij BMS en benaderde zelf de EMA. Maar wat hij ook deed, de Amerikanen werkten niet mee. ‘Het draait helaas alleen om geld,’ zegt de oncoloog. ‘De top van zo’n bedrijf gaat echt niets doen dat hun bonus in gevaar brengt.’

Uiteindelijk rekende Blank de farmaceut voor dat zijn methode weliswaar minder omzet oplevert, maar juist meer marktaandeel voor BMS. Het is onduidelijk of dit heeft gewerkt, maar na jaren ‘nee’ lijkt de farmaceut plotseling om. Na vragen van het FD mailt BMS ineens dat het bedrijf een aanvraag ‘voorbereidt’, zonder te willen concretiseren wat dit betekent of hoelang het gaat duren. ‘Wij zetten ons actief in zodat patiënten wereldwijd toegang tot deze behandeling krijgen.’

Blank is er blij mee, maar heeft in de tussentijd een tijdrovende omweg moeten nemen om zijn methode in ieder geval beschikbaar te stellen aan Nederlandse patiënten. Hij benaderde en overtuigde het Zorginstituut Nederland, dat de minister van Volksgezondheid adviseerde om de behandeling in te voeren.

Dit is eind vorig jaar gebeurd, maar daarmee is het bredere belangenconflict nog niet opgelost. Oncologen verwachten immers dat veel meer patiëntengroepen kunnen profiteren van kortere en vroegere immuuntherapie. In andere Europese landen staan patiënten met een melanoom bovendien nog steeds met lege handen. Blank betreurt die vertraging. ‘BMS had veel eerder marktautorisatie kunnen aanvragen. Natuurlijk wensen wij voor alle patiënten dat deze methode sneller beschikbaar was geweest.’

Pijnlijke keuzes

Voor farmaceuten staan er grote bedragen op het spel. De medicijnen in dit verhaal zijn twee paradepaardjes uit de stal van BMS: ipilimumab en nivolumab. Vorig jaar waren ze samen goed voor $11,8 mrd aan omzet. De belangrijkste patenten op deze medicijnen lopen in 2026 en 2030 af en dat is nog een reden voor de terughoudendheid bij BMS, vermoedt Chalabi. Als een medicijn uit patent gaat, neemt de concurrentie vaak toe en daalt de prijs. ‘Een EMA-aanvraag kost een farmaceut tijd en geld, terwijl deze medicijnen straks minder opleveren.’

Tegenover de verdiensten van de farmaceut staan de kosten voor de samenleving. Immuuntherapie behoort tot de duurste kankerbehandelingen, weet Blank. ‘Maar met onze methode dalen de kosten per patiënt alleen al in Nederland van gemiddeld €68.000 naar €16.000. Wereldwijd kan je zo een miljard aan zorgkosten besparen.’

Het RIVM verwacht dat de Nederlandse zorguitgaven aan kanker de komende 25 jaar bijna zullen verdubbelen, tot €13 mrd per jaar – voor een belangrijk deel door dure medicijnen. Het Zorginstituut Nederland moet hierdoor steeds vaker lastige keuzes maken. Afgelopen zomer verdween voor het eerst een aantal kankermedicijnen uit het basispakket. De middelen zouden ‘te weinig meerwaarde’ hebben.

Juridische aspecten

Vanwege de oplopende kosten is het Zorginstituut blij dat artsen als Chalabi en Blank manieren zoeken om meer te doen met minder medicijnen. Maar ook schrijven zij in een notitie dat dit soms gepaard gaat met ‘kritische berichten’ van een fabrikant en vragen van artsen over de ‘juridische aspecten’.

Toen het Nijmeegse Radboudumc onderzoek deed naar een lagere dosis van immuuntherapiemedicijn Keytruda, het bestverkopende geneesmiddel ter wereld, stuurde farmaceut MSD verwijtende brieven over ‘de risico’s voor patiënten’, schreef de NOS vorig jaar. Terwijl een lagere standaarddosis volgens de beroepsgroep van medisch oncologen veilig was en ‘miljarden’ kon schelen.

Inmiddels denkt MSD – onderdeel van Merck – hier volgens een woordvoerder ‘iets anders’ over. ‘We staan voor de veiligheid en werkzaamheid van onze geneesmiddelen binnen de officiële goedgekeurde doseringen. Maar het is ook aan ons om bij te dragen aan een constructief gesprek over kosteneffectiviteit.’

Meer, meer, meer

Je zou het bijna vergeten, maar voor de patiënt betekent minder medicijnen ook vaak een betere kwaliteit van leven, zegt oncoloog Gabe Sonke, die ook bij het AvL werkt. Hij pleit voor een verplicht onderzoek naar de beste dosering van nieuwe medicijnen. ‘Farmaceuten kiezen in studies vaak voor hoge doseringen en lange behandelingen, omdat medicijnen zo eerder als succesvol worden bestempeld. Daarna wordt die farma-aanpak onze richtlijn, zonder dat we weten of een lagere dosis net zo succesvol is.’

Bij borstkanker, het specialisme van Sonke, bleek dat het geval. In zijn SONIA-studie leverde later en korter gebruik van medicijnen hetzelfde resultaat op, met minder ziekenhuisbezoeken en bijwerkingen. De besparing: €45 mln per jaar, alleen al in Nederland. Overigens merkt Sonke dat artsen en patiënten lagere doses soms spannend vinden. ‘De psychische reflex is meer, meer, meer.’

Myriam Chalabi ziet nog maar een paar routes om haar behandeling bij de patiënt te krijgen, waaronder de Nederlandse uitzonderingsprocedure die Blank bij het Zorginstituut voor elkaar bokste. Daarnaast heeft ze haar hoop gevestigd op zogeheten biosimilars van bestaande immuuntherapiemedicijnen, die het AvL voor het eerst zelf wil gaan ontwikkelen. Het gaat dan om middelen waarvan het patent afloopt.

Marktfalen

De ‘geringe interesse’ bij farmaceuten is een belangrijk probleem bij de ontwikkeling van nieuwe immuuntherapie, stellen de projectleiders van het ziekenhuis. ‘Dit marktfalen willen we doorbreken.’ Door deze medicijnen zelf te produceren, zonder winstoogmerk, is het ziekenhuis minder afhankelijk van farmaceuten voor een EMA-aanvraag, legt Chalabi uit. ‘En het geeft ons de vrijheid om studies te doen waar farmaceuten geen belang bij hebben, voor een fractie van de prijs.’

Hoewel het produceren van deze biosimilars volgens het AvL technisch haalbaar is, moet de financiering nog worden geregeld en duurt de tijd tot productie mogelijk nog jaren. Voor patiënten die niet zo lang kunnen wachten probeert Chalabi ervoor te zorgen dat zij altijd een studie heeft lopen. Een vangnet, als het ware. ‘Ik probeer steeds nieuwe onderzoeksvragen te bedenken. Maar helaas zijn er altijd patiënten die buiten de boot vallen omdat ze niet aan de voorwaarden voldoen.’

Collega Sonke vindt dit eigenlijk onbestaanbaar. ‘Nu kunnen wij behandelingen die beter en ook nog goedkoper zijn, niet bij onze patiënten krijgen als de industrie niet meewerkt. Dat is een heel rare weeffout in het systeem.’