Bijlage: toestemmingsformulier proefpersoon
Proefpersoneninformatie voor deelname van vrijwilligers aan medisch-wetenschappelijk onderzoek
- Ik heb de informatiebrief gelezen. Ook kon ik vragen stellen. Mijn vragen zijn voldoende beantwoord. Ik had genoeg tijd om te beslissen of ik meedoe.
- Ik weet dat meedoen vrijwillig is.
- Ik geef toestemming voor het verzamelen en gebruiken van mijn bloedmonsters voor de beantwoording van toekomstige onderzoeksvragen.
- Ik geef toestemming voor het informeren van de huisarts en/of behandelend specialist over toevalsbevindingen.
- Ik weet dat mijn bloed minimaal 15 jaar wordt bewaard.
- Ik wil meedoen aan het onderzoek.
Naam:
Handtekening: Datum : __ / __ / __
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ik verklaar dat ik deze proefpersoon volledig heb geïnformeerd over het genoemde onderzoek.
Naam onderzoeker (of diens vertegenwoordiger):
Handtekening: Datum: __ / __ / __
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Aanvullende informatie is gegeven door:
Naam:
Functie:
Handtekening: Datum: __ / __ / __
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ruimte voor orderetiket
augustus 2023
Bijlage: toestemmingsformulier proefpersoon, kopie
Proefpersoneninformatie voor deelname van vrijwilligers aan medisch-wetenschappelijk onderzoek
- Ik heb de informatiebrief gelezen. Ook kon ik vragen stellen. Mijn vragen zijn voldoende beantwoord. Ik had genoeg tijd om te beslissen of ik meedoe.
- Ik weet dat meedoen vrijwillig is.
- Ik geef toestemming voor het verzamelen en gebruiken van mijn bloedmonsters voor de beantwoording van toekomstige onderzoeksvragen.
- Ik geef toestemming voor het informeren van de huisarts en/of behandelend specialist over toevalsbevindingen.
- Ik weet dat mijn bloed minimaal 15 jaar wordt bewaard.
- Ik wil meedoen aan het onderzoek.
Naam:
Handtekening: Datum : __ / __ / __
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ik verklaar dat ik deze proefpersoon volledig heb geïnformeerd over het genoemde
onderzoek.
Naam onderzoeker (of diens vertegenwoordiger):
Handtekening: Datum: __ / __ / __
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Aanvullende informatie is gegeven door:
Naam:
Functie:
Handtekening: Datum: __ / __ / __
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
augustus 2023
Praktische informatie
Contact
Ons algemene nummer is 020 512 9111. Onze telefonisten verbinden u graag door met de juiste afdeling.
Voor dringende zaken buiten kantooruren kunt u vragen naar het Weekend-, Avond- of Nachthoofd. Bel bij medische spoed altijd 112. Voor andere vragen verzoeken wij u te wachten tot de volgende werkdag.
Centrum Patiënteninformatie
Wilt u meer informatie omdat u of een naaste te maken heeft met kanker? Onze medewerkers denken graag met u mee. U kunt bellen of zonder afspraak binnenlopen.
Lees meer over het Centrum Patiënteninformatie
Centrum voor Kwaliteit van Leven
Heeft u behoefte aan professionele steun tijdens en na uw behandeling? Dan kunt u een afspraak maken bij ons centrum via uw behandelaar.
Lees meer over het Centrum voor Kwaliteit van Leven
Route & adres
U vindt meer praktische informatie over uw bezoek, de route & parkeren, onze bezoektijden en voorzieningen en diensten op onze website.