Pré-assessment vragenlijst

1. Heeft u dit onderzoek al eens eerder ondergaan?

ja  nee

1. Bent u allergisch voor jodium, pleisters of bepaalde medicatie?

Zo, ja waarvoor bent u allergisch?

ja  nee

……………………

1. Heeft u suikerziekte?

ja  nee

1. Bent u onder behandeling van een cardioloog?

Zo ja, waarvoor bent u onder behandeling van de cardioloog?

Bij welke cardioloog? (naam en ziekenhuis)

Heeft u een pacemaker?

Heeft u een nieuwe hartklep?

ja  nee

………………………..

………………………..

………………………..

………………………..

ja  nee

ja  nee

1. Bent u onder behandeling van een longarts?

Zo ja, waarvoor bent u onder behandeling bij de longarts?

ja  nee

……………………..

1. Heeft u een beroerte of halfzijdige verlamming doorgemaakt? (TIA, CVA)

ja nee

1. Heeft u last van toevallen, wegrakingen, epilepsie, spierzwakte?

ja nee

1. Heeft u een stoma? (van de darm, blaas, luchtpijp)

ja nee

1. Heeft u een prothese van metaal? (bijvoorbeeld van de knie, heup)

Zo ja, waar?

ja nee

……………………...

1. Heeft u loszittende gebitselementen?

ja nee

1. Heeft u prostaat hypertrofie?

ja nee

1. Heeft u glaucoom?

ja nee

1. Heeft u last van slaapapneu?

ja nee

1. Heeft u ooit problemen gehad tijdens een roesje of narcose?

ja nee

1. Komt er in uw familie kanker voor van de darm, maag, slokdarm, of alvleesklier?

Zo ja, bij wie en op welke leeftijd?

ja nee

……………………...

1. Gebruikt u medicijnen voor uw hart?

Zo ja, welke?

ja nee

……………………...

1. Gebruikt u medicijnen voor uw longen?

Zo ja, welke?

ja nee

……………………...

1. Gebruikt u pijnmedicatie?

Zo ja, welke?

ja nee

……………………...

Indien u niet uitgenodigd bent voor een voorlichtingsgesprek maar u heeft vraag 15, 16, of 17 met ja ingevuld, verzoeken wij u dit door te geven via onderstaand telefoonnummer. Eventuele aanpassingen in uw medicatie kunnen dan vooraf telefonisch met u worden besproken. Dit geldt alleen als er nog geen afspraken gemaakt zijn rondom het gebruik van deze medicatie.

1. Gebruikt u medicijnen in verband met suikerziekte?

Zo ja, welke?

ja nee

……………………...

1. Gebruikt u bloedverdunners?

Zo ja, welke?

ja nee

……………………...

1. Wordt u door de trombosedienst gecontroleerd?

ja nee

1. Gebruikt u ijzer/staaltabletten of drank?

Zo ja, welke?

ja nee

……………………...

1. Bij het krijgen van sedatie dient u naar huis gebracht te worden.

Wie brengt u naar huis?

Telnr.