Ipilimumab

U komt in aanmerking voor een behandeling met ipilimumab. Deze behandeling bestaat uit vier toedieningen die om de drie weken wordt gegeven door middel van een infuus in de arm. In bepaalde gevallen wordt Ipilimumab ook wel gegeven in combinatie met een ander middel, nivolumab. De toediening van ipilimumab duurt de eerste keer 60 minuten gevolgd door 60 minuten observatietijd. De volgende keren loopt het middel in 30 minuten in. Alleen bij de tweede kuur is er ook nog een observatietijd van 30 minuten, bij vervolg is dit niet meer noodzakelijk.

De werking van het medicijn in deze behandeling

Ipilimumab is een antistof tegen een eiwit (CTLA-4). Antistoffen zijn eiwitten die uw afweer- of immuunsysteem maakt en gebruikt om bacteriën en virussen te vinden en te vernietigen. Antistoffen kunnen ook in het laboratorium worden gemaakt en kunnen worden geproduceerd voor gebruik bij patiënten. Ipilimumab is daar een voorbeeld van. Het CTLA-4 eiwit komt voor op bepaalde cellen van uw afweersysteem. Het zorgt ervoor dat uw afweersysteem niet op alles in het lichaam reageert zoals op uw eigen eiwitten, maar wel op virussen en bacteriën. Omdat sommige tumoren lichaamseigen eiwitten bevatten, reageert het afweersysteem (door onder andere het CTLA-4) niet goed op de tumor. Het antistof tegen CTLA-4 kan ervoor zorgen dat het immuunsysteem lichaamseigen eiwitten wel kan herkennen, waardoor ook de afweer tegen de tumor mogelijk wordt versterkt.

Voor start behandeling

Indien u lijdt aan een zogenoemde autoimmuun aandoening, zoals reuma, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, een leveraandoening, een nieraandoening, of een andere aandoening, dient u dit met uw behandelend arts te bespreken. Een behandeling met ipilimumab kan in deze situatie niet mogelijk zijn (gecontra-indiceerd) vanwege te grote kans op ernstige bijwerkingen. Als u en uw behandelend arts besluiten om de behandeling met ipilimumab te starten, dan worden vooraf aan het starten hiervan, onderzoeken uitgevoerd. Dit doen we om vast te stellen of u ook lichamelijk deze behandeling kunt ondergaan. Voor deze onderzoeken kan het nodig zijn dat u verschillende keren moet terugkomen naar het ziekenhuis. Tijdens het vooronderzoek worden mogelijk de volgende onderzoeken uitgevoerd:

• Meten van uw bloeddruk, pols, lengte, gewicht;
• Uitvoeren van een lichamelijk onderzoek;
• Zwangerschapsonderzoek (voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd);
• Uitgebreid bloedonderzoek;
• Hartfilmpje (ECG);
• Longfoto;
• CT- en/of MRI-scans.

Andere bezoeken in het kader van deze behandeling:

Op elke behandelingsdag (vier keer, om de drie weken) wordt er via een infuus in een bloedvat ipilimumab toegediend. De toediening duurt de eerste kuur 60 min. en vervolgens 30 minuten per keer. Na kuur 1 blijft u nog een uur in het ziekenhuis om te zien hoe het met u gaat en of er bijwerkingen optreden. Mocht u last hebben van infusie gerelateerde bijwerkingen dan is het mogelijk dat de tijdsduur van de toediening wordt aangepast.

Tijdens elke behandelingsdag worden uw bloeddruk en pols gemeten en moet er een bloedafname voorafgaande aan de ipilimumab gebeuren. Deze bloedafname moet ruim (90 minuten) voor uw afspraak op de polikliniek worden verricht om alle uitslagen hiervan beschikbaar te hebben. Er wordt u gevraagd hoe u zich voelt en welke medicijnen u eventueel gebruikt. Bij bepaalde bezoeken worden er andere onderzoeken uitgevoerd, waaronder een lichamelijk onderzoeken en een CT-scan. Als de bloeduitslagen goed zijn en de bijwerkingen zijn acceptabel wordt de ipilimumab besteld.

Na deze vier toedieningen van de behandeling wordt u onderzocht om te zien of uw ziekte (de grootte en het aantal uitzaaiingen) is verbeterd, hetzelfde is gebleven of is verslechterd. De reden waarom dit pas na vier toedieningen (oftewel drie maanden) gebeurt, is omdat immunotherapie met ipilimumab geen direct effect op de kanker heeft, maar werkt via uw afweersysteem. Dit werkt dus anders dan chemotherapie. Om een goede afweerreactie goed op gang te krijgen, is tijd nodig. Daarnaast heeft het geen zin om al eerder dan na drie maanden te onderzoeken of er een verbetering van uw ziekte is. Onafhankelijk of de uitzaaiingen zijn toegenomen, gelijk zijn gebleven of zijn afgenomen, zal de behandeling stopgezet worden. Indien de behandeling samen met nivolumab wordt gegeven, wordt deze behandeling met alleen nivolumab waarschijnlijk voortgezet.

Beleid anticonceptie

Als de behandeling wordt gegeven aan een zwangere vrouw is het mogelijk dat hierdoor het ongeboren kind letsel wordt toegebracht. Zwangere vrouwen kunnen daarom deze behandeling niet toegediend krijgen. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd, wordt gevraagd vóór deelname een zwangerschapsonderzoek te ondergaan en zij moeten tijdens deze behandeling een doeltreffend anticonceptiemiddel gebruiken (tot 100 dagen na het laatste infuus van ipilimumab). Wanneer u toch zwanger wordt dient u uw arts onmiddellijk op de hoogte te brengen. De arts bespreekt dan de mogelijkheden met u. Er is geen informatie beschikbaar over de vraag of de behandeling schadelijk is voor sperma en daardoor mogelijk letsel kan toebrengen aan de foetus. Seksueel actieve mannen moeten gepaste voorzorgsmaatregelen nemen.

Risico’s en bijwerkingen

Tijdens de behandeling kan een van de hieronder beschreven bijwerkingen optreden. U moet deze meteen bespreken met uw behandelend arts in het Antoni van Leeuwenhoek. De artsen stellen alles in het werk om ongemak en risico's te voorkomen of te verminderen. Het is echter niet mogelijk om van te voren alles te weten dat zich zou kunnen voordoen. Als bijwerkingen wel voorkomen, gaan de meeste kort nadat de behandeling met ipilimumab is gestopt over. In sommige gevallen kunnen de bijwerkingen ernstig of langdurig van aard zijn. Het is mogelijk dat uw arts u andere behandelingen geeft om de ernst en het ongemak van bijwerkingen te verminderen. Als er ongewone bijwerkingen optreden, is het van groot belang het melden ervan niet uit te stellen, maar uw arts zo spoedig mogelijk op de hoogte te brengen. U dient ook de bijwerkingen te melden die na de behandeling optreden.

Bijwerkingen van ipilimumab

De meest voorkomende bijwerkingen die optreden bij behandeling met ipilimumab zijn:

• Vermoeidheid;
• Diarree;
• Misselijkheid;
• Huiduitslag;
• Jeuk;
• Hoofdpijn.

De meeste van deze bijwerkingen zijn licht en kunnen zo nodig worden behandeld met standaardmedicatie. Vermoeidheid en misselijkheid zijn de meest voorkomende bijwerkingen die optreden bij behandeling met ipilimumab, maar deze bijwerkingen treden op bij 30% of minder van de behandelde patiënten.

Veel voorkomende bijwerkingen van de infusie

Bijwerkingen kunnen zich voor doen tijdens het infuus of kort na het infuus. Wanneer bijwerkingen zich voordoen tijdens het infuus, kunnen ze mogelijk worden behandeld door het infuus te vertragen of te stoppen. Ze kunnen mogelijk worden behandeld met intraveneus vocht of andere geneesmiddelen.

Een aantal mogelijke reacties die met het infuus samenhangen, kunnen onder andere zijn:

• Koorts;
• Lage bloeddruk;
• Koude rillingen;
• Misselijkheid en/of braken;
• Ademhalingsproblemen;
• Opvliegers.

Immuunbijwerkingen van ipilimumab

De bijwerkingen die verband houden met ipilimumab zijn te wijten aan het werkingsmechanisme van het geneesmiddel. Ze worden daarom ‘door het immuunsysteem veroorzaakte bijwerkingen’ genoemd. Ze doen zich waarschijnlijk voor omdat het immuunsysteem normale cellen aanvalt. Het grootste deel van dit soort bijwerkingen, die tot nu toe zijn opgetreden, waren niet ernstig. Tot ongeveer 10% van alle behandelde patiënten kreeg te maken met een ernstig voorval dat door het immuunsysteem werd veroorzaakt. Op een zeer klein aantal uitzonderingen na, zijn ipilimumab gerelateerde bijwerkingen succesvol behandeld en hebben ze geen gevolgen op de lange termijn gehad. Ernstige bijwerkingen zijn bijwerkingen die daadwerkelijk leiden tot, of waarvan de behandelaar denkt dat ze kunnen leiden tot, ziekenhuisopname of die levensbedreigend kunnen zijn. Op een zeer klein aantal uitzonderingen na, zijn ook deze ernstige bijwerkingen succesvol behandeld en hebben ze geen gevolgen op de lange termijn gehad. Deze bijwerkingen zijn meestal gecontroleerd door het stoppen van de behandeling met ipilimumab. Indien nodig kunt u geneesmiddelen krijgen om de bijwerkingen te behandelen. De meest voorkomende bijwerkingen die door het immuunsysteem zijn veroorzaakt, zijn huiduitslag en jeuk. Specifieke bijwerkingen, die zijn veroorzaakt door het immuunsysteem, worden hieronder besproken. Bijwerkingen kunnen ook nog enige tijd na het stoppen van de behandeling met ipilimumab optreden, dus overleg dan ook met uw behandelend arts als u dit vermoedt.

Maag-darmkanaal (slokdarm, dunne darm, dikke darm [colon])

Ongeveer 30% van de patiënten ontwikkelt maag-darmklachten, meestal diarree. Dit varieert van licht tot soms zeer ernstig (waterdun, vele keren per dag) en kan gepaard gaan met bloedingen en kan levensbedreigend zijn. In eerdere onderzoeken kreeg ongeveer 1% van de patiënten zo’n ernstige ontsteking van de darm, die niet kon worden gecontroleerd door een behandeling met geneesmiddelen. Bij hen was de chirurgische verwijdering van (een gedeelte van) hun dikke darm nodig. Alle andere gevallen van diarree zijn succesvol behandeld door het stoppen van de behandeling met ipilimumab en/of door behandeling met geneesmiddelen tegen diarree of met corticosteroïden (meestal prednison) of andere behandelingen met geneesmiddelen. Een lichte zwelling van de slokdarm en de dunne darm heeft zich voorgedaan bij minder dan 1% van de patiënten die zijn behandeld met ipilimumab. U moet het altijd onmiddellijk aan uw arts vertellen wanneer u diarree of een andere verandering in uw ontlasting krijgt, zoals verstopping.

Meld het uw arts als u bloed aantreft in uw ontlasting of buikpijn hebt. Het zou kunnen dat uw arts een colonoscopie (dikke-darmkijkonderzoek), een flexibele sigmoïdoscopie (kijkonderzoek van het rectum) en/of een endoscopie wil uitvoeren. Dit helpt uw arts om beter te begrijpen waarom u deze symptomen hebt. Hiermee kan uw arts uw darmen behandelen op letsel. Het kan ook helpen bij het bepalen van het soort behandeling dat u nodig hebt. Behandeling kan het gebruik van steroïden omvatten. Misschien moet u in een ziekenhuis worden opgenomen voor het behandelen van uw diarree of de darmklachten.

Huiduitslag

Huiduitslag is een andere, veel voorkomende bijwerking bij patiënten die worden behandeld met ipilimumab. Huiduitslag is eerder opgetreden bij ongeveer 40% van de patiënten. De meeste gevallen zijn licht geweest en minder dan 2% van de gevallen was ernstig. Een aantal patiënten had alleen last van jeuk of had het in combinatie met de huiduitslag. De huiduitslag gaat meestal over na het stopzetten van ipilimumab, maar kan aanvullend worden behandeld met corticosteroïdcrème en/of een antihistaminicum (middel tegen jeuk).

Ogen

In zeldzame gevallen gaat de toediening van ipilimumab gepaard met een ontsteking aan het oog (aandoeningen die uveïtis of episcleritis worden genoemd) of met pigmentveranderingen op het netvlies. Als deze niet worden behandeld, kan dit mogelijk uw gezichtsvermogen beïnvloeden of zelfs in een extreem geval blindheid veroorzaken. Als deze aandoeningen zich ontwikkelen, kan een behandeling met steroïde oogdruppels of een steroïdbehandeling met tabletten nodig zijn. Het kan zijn dat u daarvoor naar een oogarts wordt verwezen om dit te beoordelen. U moet het onmiddellijk aan uw arts melden wanneer u denkt dat er een verandering is opgetreden in uw gezichtsvermogen of wanneer u oogpijn ontwikkelt tijdens de behandeling.

Hormoonklieren

Minder dan 8% van de patiënten heeft afwijkingen van bepaalde hormoonklieren ontwikkeld. Zoals de hypofyse, de schildklier of de bijnier. Symptomen die in verband kunnen staan met afwijkingen van de hormoonklieren, zijn onder andere vermoeidheid, verwardheid, impotentie, gewichtsverlies en hoofdpijn. Deze bijwerkingen kunnen succesvol worden behandeld met een hormonale behandeling, maar kan betekenen dat u hier voor langdurig en mogelijk voor altijd medicatie voorgeschreven moet krijgen. Het zou kunnen dat u moet worden verwezen naar een endocrinoloog (specialist voor hormoonaandoeningen) om u mede te behandelen. U moet het aan uw arts melden als u langer durende (meer dan twee dagen) hoofdpijn ontwikkelt die u niet kent.

Lever

Minder dan 4% van de patiënten heeft een ernstige zwelling van de lever ontwikkeld, die mogelijk te wijten is aan ipilimumab. Symptomen die in verband kunnen staan met afwijkingen van de lever, zijn onder andere vermoeidheid, zwakheid, braken, misselijkheid en buikpijn. Een echo van de lever met eventueel een leverbiopsie kan nodig zijn wanneer u ernstige leverafwijkingen ontwikkelt. Andere patiënten hebben een lichte mate van leverfunctiestoornissen ontwikkeld die mogelijk te wijten is aan ipilimumab. Deze toenamen hebben geen andere symptomen veroorzaakt.

Overige

Minder dan 5% van de patiënten, die zijn behandeld met ipilimumab, heeft de volgende symptomen ontwikkeld:

• Auto-immune meningitis. Dit kan hoofdpijn, misselijkheid en braken, een stijve nek en lichtgevoeligheid van uw ogen veroorzaken.
• Auto-immune nefritis (ontsteking van de nieren)
• Vitiligo, een aandoening waarbij de huid pigment (kleur) verliest en wit wordt. Deze aandoening is waarschijnlijk permanent.
• Ernstige neutropenie. Dit gebeurt wanneer het aantal witte bloedcellen in het bloed daalt naar hele lage niveaus. Dit kan een verhoogd risico van infectie veroorzaken.
• Sarcoïdosis of een granulomateuze zwelling in de long. Dit kan leiden tot kortademigheid en andere longsymptomen.
• Pancreatitis, dit kan buikpijn, misselijkheid en braken veroorzaken.
• Daarnaast kunnen ook bijwerkingen van andere organen, zoals de gewrichten, zich voordoen.

Meld ongebruikelijke bijwerkingen onmiddellijk bij uw arts. Ook als u denkt dat u een van de genoemde bijwerkingen of symptomen ontwikkelt, moet u direct contact opnemen met uw arts. Gebruik geen andere geneesmiddelen zonder de goedkeuring van uw arts. Hieronder vallen ook vrij verkrijgbare geneesmiddelen, zoals aspirine.

Het is onbekend of ipilimumab schade veroorzaakt bij ongeboren baby’s. Als u geslachtsgemeenschap hebt, die kan leiden tot zwangerschap, moeten u en uw partner betrouwbare anticonceptiemiddelen gebruiken. Als u een vrouw bent in de vruchtbare leeftijd, moet u ermee instemmen niet zwanger te raken tijdens de behandeling. U moet anticonceptie blijven gebruiken zolang u aan deze behandeling deelneemt. Indien van toepassing, moet u ermee doorgaan tot 6 maanden nadat u voor het laatst behandelings-geneesmiddelen hebt gekregen. Als u op enig ogenblik tijdens het behandeling denkt dat u misschien zwanger bent, meldt dit dan direct aan uw arts. De arts bespreekt dan de mogelijkheden met u.

Vertrouwelijkheid

Het privacyreglement van het Antoni van Leeuwenhoek en de richtlijnen van de Wet Bescherming Persoonsgegevens zijn van kracht. Wij informeren uw huisarts over deze behandeling.

Heeft u nog vragen?

Mocht u na het lezen van deze brief, voor of tijdens de behandelingsperiode, nog nader informatie willen ontvangen of komen er nog vragen bij u op? Dan kunt u altijd, tijdens kantooruren, contact opnemen met uw behandelend specialist en internist-oncoloog in het Antoni van Leeuwenhoek, of met een van de verpleegkundig specialisten.

Meer informatie

Voor aanvullende vragen kunt u ook terecht op het telefonisch verpleegkundig spreekuur. U vindt informatie over de bereikbaarheid van de verschillende spreekuren op: www.avl.nl/spreekuren.

Buiten kantooruren kunt u vragen naar het Weekend-, Avond- of Nachthoofd. Indien u contact opneemt met het ziekenhuis houdt u dan uw patiëntengegevens bij de hand.