Nivolumab voor patiënten met niercelkanker

Bij u is niercelkanker vastgesteld. U komt in aanmerking voor de behandeling met nivolumab. De behandelingen vinden elke vier weken plaats. De behandelingen bestaan uit een toediening van nivolumab in een bloedvat per infuus; de toedieningen duren 30 minuten per keer (alleen de eerste toediening duurt 60 minuten). Deze behandeling is in Nederland geregistreerd als behandeling voor niercelkanker en wordt als zodanig door uw zorgverzekeraar vergoed.

De werking van het medicijn in deze behandeling

Nivolumab is een antistof. Antistoffen zijn eiwitten die uw afweer- of immuunsysteem maakt en gebruikt om bacteriën en virussen te vinden en te vernietigen. Antistoffen kunnen ook in het laboratorium worden gemaakt en kunnen worden geproduceerd voor gebruik bij patiënten. Nivolumab is een antistof tegen het eiwit PD-1. Het PD-1 eiwit komt voor op cellen van uw afweersysteem. Het zorgt ervoor dat uw afweersysteem niet reageert op uw eigen cellen, maar wel op virussen en bacteriën. Omdat de tumorcellen uw eigen cellen zijn, reageert het afweersysteem (door onder andere het PD-1) niet goed op de tumor. Nivolumab als antistof tegen PD-1 kan ervoor zorgen dat uw immuunsysteem de kwaadaardige cellen wel kan herkennen, waardoor ook de afweer tegen de tumor mogelijk wordt versterkt.

Voor start van de behandeling

Indien u lijdt aan een zogenoemde auto-immuun aandoening, zoals reuma, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, leveraandoening, nierfunctiestoornissen, schildklierziekte of andere aandoening, dient u dit met uw arts te bespreken. Behandeling met nivolumab kan in deze situatie te risicovol zijn vanwege de kans op ernstige bijwerkingen. Als u en uw behandelend arts besluiten om deze behandeling te starten, dan zullen tijdens de bezoeken voor het starten van de behandeling onderzoeken worden uitgevoerd om vast te stellen of u ook lichamelijk deze behandeling kunt ondergaan. Voor deze onderzoeken, die hieronder nader worden beschreven, kan het nodig zijn dat u verschillende keren moet terugkomen naar het ziekenhuis. De volgende onderzoeken kunnen worden uitgevoerd:

• Meten van uw bloeddruk, pols, lengte, temperatuur, gewicht;
• Uitvoeren van een lichamelijk onderzoek;
• Zwangerschapsonderzoek (voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd);
• CT- of MRI-scans.

Andere bezoeken in het kader van deze behandeling:

Op elke behandelingsdag (elke vier weken) zal er via een infuus in een ader nivolumab worden toegediend. De 1e toediening duurt 60 minuten, de toedieningen erna duren 30 minuten per keer. Na de eerste toediening blijft u vervolgens nog een uur in het ziekenhuis om te zien hoe het met u gaat en of er bijwerkingen optreden. Na de 2e toediening blijft u nog een ½ uur na en vanaf de 3e toediening kunt u na het doorspoelen van het infuus naar huis toe. Dit heeft te maken met een eventuele overgevoeligheidsreactie op het medicijn. Indien u toch een reactie krijgt, worden de toedieningstijden hier waarschijnlijk op aangepast.

Tijdens elke behandelingsdag en bij elk van de vervolgbezoeken worden uw bloeddruk en pols gemeten. Men zal u vragen hoe u zich voelt en welke andere medicijnen u eventueel gebruikt. Bij bezoeken aan uw arts of verpleegkundig specialist zullen geregeld onderzoeken worden uitgevoerd, waaronder een lichamelijk onderzoek, bloedafname en een CT-scan.

Na de eerste drie toedieningen van de behandeling zult u worden onderzocht om te zien of uw ziekte (de grootte en het aantal uitzaaiingen) is verbeterd, hetzelfde is gebleven of is verslechterd. De reden waarom dit pas na drie tot vier toedieningen (oftewel drie maanden) gebeurt, is, omdat anders dan chemotherapie, immunotherapie met nivolumab geen direct effect op de kanker heeft, maar werkt via uw afweersysteem. Om een goede afweerreactie op gang te krijgen, is tijd nodig. Derhalve heeft het geen zin om al eerder dan na drie maanden te onderzoeken of er een verbetering van uw ziekte is.

Beleid anticonceptie

Het is onbekend of nivolumab schade veroorzaakt bij ongeboren baby’s. Als de behandeling wordt gegeven aan een zwangere vrouw is het mogelijk dat hierdoor het ongeboren kind letsel wordt toegebracht. Zwangere vrouwen mogen daarom niet aan deze behandeling deelnemen.

Vrouwen die zwanger zouden kunnen worden, zal worden gevraagd vóór deelname een zwangerschapsonderzoek te ondergaan. Deze vrouwen (en hun partner) moeten tijdens deze behandeling een doeltreffend anticonceptiemiddel gebruiken (dubbel anticonceptie). Indien van toepassing, moet u ermee doorgaan tot zes maanden nadat u voor het laatst de behandeling hebt gekregen. Breng uw arts onmiddellijk op de hoogte als u zwanger bent geworden. De arts bespreekt dan de mogelijkheden met u.

Er is geen informatie beschikbaar over de vraag of de behandeling schadelijk is voor sperma en daardoor mogelijk letsel kan toebrengen aan de foetus. Seksueel actieve mannen moeten gepaste voorzorgsmaatregelen nemen.

Risico’s en bijwerkingen

Tijdens de behandeling kunnen de hieronder beschreven bijwerkingen optreden.

U moet deze meteen bespreken met uw behandelend arts of verpleegkundig specialist van het Antoni van Leeuwenhoek.

Er kunnen ook andere bijwerkingen zijn welke hieronder niet vermeld staan. Als er ongewone bijwerkingen optreden, is het van groot belang het melden ervan niet uit te stellen, maar uw arts zo spoedig mogelijk op de hoogte te brengen. De behandelend artsen zullen alles in het werk stellen om ongemak en risico's te voorkomen of te verminderen, maar het is niet mogelijk om van tevoren alles te weten dat zich zou kunnen voordoen. Een deel van de bijwerkingen gaat over nadat de behandeling met nivolumab is gestopt. In sommige gevallen kunnen de bijwerkingen ernstig of langdurig van aard zijn. Het is mogelijk dat uw arts u andere behandelingen zal geven om de ernst en het ongemak van bijwerkingen te verminderen.

Bijwerkingen van nivolumab

De meest voorkomende bijwerkingen die optreden bij behandeling met nivolumab zijn:

• Vermoeidheid;
• Gewrichtsklachten;
• Spierpijn;
• Diarree;
• Misselijkheid;
• Huiduitslag;
• (Huid)jeuk;
• Hoofdpijn.

De meeste van deze bijwerkingen zijn licht en kunnen indien nodig worden behandeld met standaardmedicatie.

Veel voorkomende bijwerkingen van de infusie

Bijwerkingen kunnen zich voordoen tijdens het infuus of binnen de eerste 24 uur na het infuus. Wanneer bijwerkingen zich voordoen tijdens het toedienen per infuus, zal de behandeling in veel gevallen bestaan uit het vertragen of stoppen van het infuus. In sommige gevallen wordt er behandeld met vocht via het infuus of standaard geneesmiddelen zoals bijvoorbeeld paracetamol of anti-allergie medicatie.

Mogelijke reacties tijdens de infusie, kunnen onder andere zijn:

• Koorts;
• Lage bloeddruk;
• Koude rillingen;
• Misselijkheid en/of braken;
• Ademhalingsproblemen;
• Opvliegers.

Immuunbijwerkingen van nivolumab

Men denkt dat bijwerkingen die verband houden met nivolumab te wijten zijn aan het werkingsmechanisme van het geneesmiddel. Ze worden daarom ‘door het immuunsysteem veroorzaakte bijwerkingen’ genoemd. Ze doen zich waarschijnlijk voor omdat het immuunsysteem normale cellen aanvalt. De meeste van dit soort bijwerkingen die tot nu toe zijn opgetreden, waren niet ernstig. Op een aantal uitzonderingen na, zijn nivolumab-gerelateerde bijwerkingen succesvol behandeld en hebben ze geen gevolgen op de lange termijn gehad. Tot ongeveer 16% van alle behandelde patiënten kreeg te maken met een ernstig voorval dat door het immuunsysteem werd veroorzaakt. Ernstige voorvallen zijn voorvallen die daadwerkelijk leiden tot, of waarvan de behandelaar denkt dat ze kunnen leiden tot, ziekenhuisopname of die levensbedreigend kunnen zijn. Op een zeer klein aantal uitzonderingen na, zijn ook deze ernstige voorvallen succesvol behandeld en hebben ze geen gevolgen op de lange termijn gehad. Deze bijwerkingen zijn meestal gecontroleerd door het stoppen van de behandeling met nivolumab. Indien nodig kunt u geneesmiddelen krijgen om de bijwerkingen te behandelen. De meest voorkomende bijwerkingen die door het immuunsysteem zijn veroorzaakt, zijn huiduitslag en jeuk. Specifieke bijwerkingen, die zijn veroorzaakt door het immuunsysteem, worden hieronder besproken.

Maag-darmkanaal (slokdarm, dunne darm, dikke darm)

Ongeveer 20% van de patiënten ontwikkelt maag-darmklachten, meestal diarree. Deze varieert van licht tot soms zeer ernstig (waterdun, vele keren per dag) en kan gepaard gaan met bloedingen en kan levensbedreigend zijn. Soms kan er een dusdanig ernstige ontsteking van de darm ontstaan, dat deze niet kan worden gecontroleerd door een behandeling met geneesmiddelen. In deze gevallen is de chirurgische verwijdering van (een gedeelte van) de darm nodig. Alle andere gevallen van diarree zijn succesvol behandeld door het stoppen van de behandeling met nivolumab en/of door behandeling met geneesmiddelen tegen diarree of met corticosteroïden (meestal prednison) of andere behandelingen met geneesmiddelen. U moet het altijd onmiddellijk aan uw arts of uw verpleegkundig specialist vertellen wanneer u diarree of een andere verandering in uw ontlasting krijgt, zoals obstipatie.

Meld het uw arts als u bloed aantreft in uw ontlasting of buikpijn hebt. Het zou kunnen dat uw arts een colonoscopie (dikke-darmonderzoek) of een flexibele sigmoïdoscopie (onderzoek van het rectum) wil uitvoeren. Dit helpt uw arts om beter te begrijpen waarom u deze symptomen hebt. Hiermee kan uw arts uw darmen gericht behandelen. Het kan ook helpen bij het bepalen van het soort behandeling dat u nodig hebt. Behandeling kan het gebruik van corticosteroïden omvatten. Misschien moet u in een ziekenhuis worden opgenomen voor het behandelen van uw diarree of de darmklachten.

Huiduitslag

Huiduitslag is een andere veel voorkomende bijwerking bij patiënten die worden behandeld met nivolumab. Huiduitslag is eerder opgetreden bij ongeveer 25% van de patiënten. De meeste gevallen zijn licht geweest en minder dan 1% van de gevallen was ernstig. Een aantal patiënten had alleen last van jeuk of had het in combinatie met de huiduitslag. De huiduitslag gaat meestal over na het stopzetten van nivolumab, maar kan aanvullend worden behandeld met corticosteroidcrème en/of desloratadine.

Het oog

In zeldzame gevallen kan de toediening van immuuntherapie zoals ipilimumab gepaard gaan met een ontsteking aan het oog (aandoeningen die uveïtis of episcleritis worden genoemd) of met pigmentveranderingen op het netvlies. Als ze niet worden behandeld, kunnen deze aandoeningen mogelijk uw gezichtsvermogen beïnvloeden of zelfs blindheid veroorzaken.

Bij nivolumab is dit tot nu nog niet beschreven. Als deze aandoeningen zich ontwikkelen, kan een behandeling met steroïde oogdruppels of een steroïdbehandeling met tabletten nodig zijn. U moet het onmiddellijk aan uw arts of uw verpleegkundig specialist melden wanneer u denkt dat er een verandering is opgetreden in uw gezichtsvermogen of wanneer u oogpijn ontwikkelt tijdens de behandeling.

Hormoonklieren

De behandeling met nivolumab kan ontstekingen veroorzaken van de hormoonproducerende organen zoals de schildklier, bijnieren, de hypofyse en de alvleesklier. Deze bijwerkingen komen bij ongeveer 9% van de patiënten voor, en gaan meestal gepaard met niet heel specifieke klachten die kunnen bestaan uit onder andere vermoeidheid, verwardheid, impotentie, gewichtsverlies en hoofdpijn. Bij twijfel over bijwerkingen is het zeer belangrijk om steeds te overleggen met uw zorgverlener. In het bloedonderzoek worden uw hormonen regelmatig gecontroleerd. Soms is een extra controle nodig bij klachten.

Deze ontstekingen van de hormoonproducerende organen zijn bijna altijd blijvend en de medicatie die u hiervoor krijgt voorgeschreven zult u dan ook levenslang moeten blijven gebruiken. Dit kan gaan om medicijnen voor de schildklier en/of bijnieren of medicijnen voor het regelen van de bloedsuikers (‘suikerziekte’).

Lever

Minder dan 2% van de patiënten heeft een ernstige zwelling van de lever ontwikkeld, die mogelijk te wijten is aan nivolumab. Symptomen die in verband kunnen staan met afwijkingen van de lever, zijn onder andere vermoeidheid, zwakheid, braken, misselijkheid en buikpijn. Een leverbiopsie kan nodig zijn wanneer u ernstige leverafwijkingen ontwikkelt. Andere patiënten hebben een lichte stoornis in leverproeven (laboratoriumuitslagen) ontwikkeld die mogelijk te wijten is aan nivolumab. Deze veranderingen hebben geen andere symptomen veroorzaakt.

Ontsteking van de long (pneumonitis)

Het is mogelijk dat nivolumab een ontsteking van het longweefsel veroorzaakt. Deze bijwerking is in een beperkt aantal gevallen opgetreden bij patiënten die met nivolumab werden behandeld. Hoewel bij veel patiënten met afwijkingen op de röntgenfoto of de CT-scan geen verschijnselen zijn ontstaan hebben enkele patiënten milde tot ernstige symptomen ontwikkeld en in zeldzame gevallen zijn patiënten overleden ten gevolge van hun longontsteking. Klachten en verschijnselen van een longontsteking kunnen zijn: moeite met ademhalen, pijn of een onaangenaam gevoel tijdens het ademen, pijn op de borst, hoesten, kortademigheid, toegenomen ademhalingsfrequentie, koorts, laag zuurstofgehalte in het bloed of vermoeidheid. Uw arts en verpleegkundig specialist zullen u nauwgezet controleren op veranderingen in uw ademhalingspatroon en op andere klachten en verschijnselen die erop kunnen wijzen dat u deze vorm van longontsteking aan het ontwikkelen bent, en zij zullen regelmatig onderzoek bij u doen, zoals een lichamelijk onderzoek, niet-invasieve (d.w.z. met een pulsoximeter) meting van het zuurstofgehalte in het bloed, bloedonderzoek en ze zullen röntgenfoto’s en/of CT-scans van uw borstkas maken.

Overige

Minder dan 5% van de patiënten, die zijn behandeld met nivolumab, heeft de volgende symptomen ontwikkeld:

• Auto-immuun meningitis (hersenvliesontsteking). Dit kan hoofdpijn, misselijkheid en braken, een stijve nek en lichtgevoeligheid van uw ogen veroorzaken.
• Auto-immuun nefritis (ontsteking van de nieren).
• Vitiligo, een aandoening waarbij de huid pigment (kleur) verliest en wit wordt. Deze aandoening is waarschijnlijk permanent.
• Ernstige neutropenie. Dit gebeurt wanneer het aantal witte bloedcellen in het bloed daalt naar hele lage niveaus. Dit kan een verhoogd risico van infectie veroorzaken.
• Sarcoïdose of een granulomateuze zwelling in de long. Dit kan leiden tot kortademigheid en andere longsymptomen.
• Pancreatitis (alvleesklierontsteking), dit kan buikpijn, misselijkheid en braken veroorzaken.
• Daarnaast kunnen bijwerkingen van andere organen, zoals de gewrichten, zich voordoen.

Meld ongebruikelijke bijwerkingen onmiddellijk bij uw arts of uw verpleegkundig specialist. Ook als u denkt dat u een van de genoemde bijwerkingen of symptomen ontwikkelt, moet u direct contact opnemen met uw arts of uw verpleegkundig specialist. Gebruik geen andere geneesmiddelen zonder de goedkeuring van uw arts of uw verpleegkundig specialist. Hieronder vallen ook vrij verkrijgbare geneesmiddelen, zoals aspirine.

Vertrouwelijkheid

Het privacyreglement van het Antoni van Leeuwenhoek en de richtlijnen van de Wet Bescherming Persoonsgegevens zijn van kracht. Wij zullen uw huisarts informeren over deze behandeling.

Heeft u nog vragen?

Mocht u na het lezen van deze brief, voor of tijdens de behandelingsperiode, nog nader informatie willen ontvangen of komen er nog vragen bij u op dan kunt u altijd, tijdens kantooruren, contact opnemen met uw behandelend arts of met uw verpleegkundig specialist. De telefoonnummers waarop u hen kunt bereiken staan onderaan deze patiënteninformatie.

In spoedeisende gevallen kunt u altijd ook de dienstdoende arts van het Antoni van Leeuwenhoek bellen.

Meer Informatie

Voor aanvullende vragen kunt u ook terecht op het telefonisch spreekuur van de dagbehandeling. U vindt informatie over de bereikbaarheid van de spreekuren op www.avl.nl/spreekuren.

Voor vragen over uw afspraken kunt u contact opnemen met de Planning dagbehandeling www.avl.nl/dagbehandeling.