Checklist inclusiecriteria P17PNC studie

Patiëntnummer: _____________ Telefoonnummer: _____________
Datum: ____________________

Inclusiecriteria JA NEE

Is patiënt tussen 2012 en heden gediagnosticeerd
met NET in het ileum, met levermetastasen? □ □

Exclusiecriteria JA NEE

Heeft patiënt onvoldoende begrip van de Nederlandse taal? □ □

Heeft patiënt ooit een CVA doorgemaakt? □ □

Is er sprake van een ernstige cognitieve aandoening
zoals een dementie?

Is er sprake geweest van een delier □ □
in de afgelopen drie maanden?

Gebruikt patiënt medicatie met een 5-HT modulerende werking? □ □
Zoals: SSRI’s, SNRI’s*, clomipramine, imipramine of tryptofaan

Wordt patiënt momenteel behandeld met chemotherapie
of is dit gebeurd in de afgelopen vijf jaar? □ □

Is er in de afgelopen vijf jaar sprake geweest
van een andere kwaadaardige tumor? □ □
Uitgezonderd een adequaat behandeld basaalcelcarcinoom.

Heeft patiënt een levensverwachting korter dan drie maanden? □ □

Is patiënt gediagnosticeerd met een psychotische stoornis,
zoals schizofrenie? □ □

INFORMATIE BRIEF MEEGEVEN □ □

BOKALEN VOOR 24-UURS URINE MEEGEVEN (+ labformulier?) □ □

PATIENT WORDT BINNEN EEN WEEK GEBELD, tel correct? □ □

Mail pt nummer naar p.scheelings@nki.nl met cc naar f.d.vries@nki.nl

*citalopram/cipramil of escitalopram /lexapro, fluoxetine/ prozac, paroxetine/ seroxat, sertraline / zoloft, mirtazapine /remeron, venlafaxine /efexor, fluvoxamine /fevarin, clomipramine, imipramine

mei 2020