Pembrolizumab voor patiënten met een uitgezaaid melanoom

Bij u zijn uitzaaiingen vastgesteld van een melanoom die met een operatie niet te verwijderen zijn. U komt nu in aanmerking voor de behandeling met pembrolizumab.

De behandeling bestaat uit de toediening van pembrolizumab in een bloedvat per infuus; de toedieningen duren vanaf de tweede toediening 30 minuten per keer. Alleen de eerste toediening duurt 60 minuten (gevolgd door 60 minuten observatie, de tweede toediening wordt nog gevolgd door 30 minuten observatie). De frequentie waarin dit middel gegeven wordt bedraagt bij aanvang van de behandeling (de eerste vier toedieningen) eens per 3 weken, als dit goed verloopt daarna eens per 6 weken.

Deze behandeling is in Nederland geregistreerd als behandeling voor melanoom en wordt als zodanig door uw zorgverzekeraar vergoed.

De werking van het medicijn in deze behandeling

Pembrolizumab is een antistof. Antistoffen zijn eiwitten die uw afweer- of immuunsysteem maakt en gebruikt om bacteriën en virussen te vinden en te vernietigen. Antistoffen kunnen ook in het laboratorium worden gemaakt en kunnen worden geproduceerd voor gebruik bij patiënten. Pembrolizumab is een antistof tegen het eiwit PD-1. Het PD-1 eiwit komt voor op cellen van uw afweersysteem. Het zorgt ervoor dat uw afweersysteem niet reageert op uw eigen cellen, maar wel op virussen en bacteriën. Omdat melanoomcellen uw eigen cellen zijn, reageert het afweersysteem (door onder andere het PD-1) niet goed op het melanoom. Pembrolizumab als antistof tegen PD-1 kan ervoor zorgen dat uw immuunsysteem de kwaadaardige cellen wel kan herkennen, waardoor ook de afweer tegen het melanoom mogelijk wordt versterkt.

Voor start behandeling

Indien u lijdt aan een zogenoemde auto-immuun aandoening, zoals reuma, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, leveraandoening, nieraandoening, schildklierziekte of andere aandoening, dient u dit met uw arts te bespreken. Behandeling met pembrolizumab kan namelijk in deze situatie te risicovol zijn vanwege de kans op ernstige bijwerkingen. Als u en uw behandelend arts besluiten om deze behandeling te starten, dan zullen - naast het bespreken van de medische voorgeschiedenis, waaronder alle behandelingen voor uw uitgezaaide melanoom en alle andere medicijnen die u gebruikt - eerst enkele onderzoeken worden uitgevoerd om vast te stellen of u ook lichamelijk deze behandeling kunt ondergaan. Voor deze onderzoeken, kan het nodig zijn dat u verschillende keren moet terugkomen naar het ziekenhuis. De volgende onderzoeken kunnen worden uitgevoerd:

• Meten van uw bloeddruk, pols, lengte, temperatuur, gewicht;
• Uitvoeren van een lichamelijk onderzoek;
• Zwangerschapsonderzoek (voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd);
• CT- en/of MRI-scans.

Andere bezoeken in het kader van deze behandeling:

Op elke behandelingsdag (elke drie weken) zal er via een infuus in een ader pembrolizumab worden toegediend. De 1e toediening duurt 60 minuten, de toedieningen erna duren 30 minuten per keer. Na de eerste toediening blijft u vervolgens nog een uur in het ziekenhuis om te zien hoe het met u gaat en of er bijwerkingen optreden. Na de 2e toediening volgt een ½ uur observatieperiode en vanaf de 3e toediening is er geen observatieperiode meer noodzakelijk en kunt u na het doorspoelen van het infuus naar huis toe. Deze procedure heeft te maken met een eventuele overgevoeligheidsreactie op het medicijn. Indien u toch een reactie krijgt, worden de toedieningstijden hier waarschijnlijk op aangepast.

Tijdens elke behandelingsdag en bij de vervolgbezoeken worden uw bloeddruk en pols gemeten. Men zal u vragen hoe u zich voelt en welke andere medicijnen u eventueel gebruikt. Bij bezoeken aan uw arts of verpleegkundig specialist zullen geregeld onderzoeken worden uitgevoerd, waaronder een lichamelijk onderzoek, bloedafname en een CT-scan.

Na de eerste vier toedieningen van de behandeling zult u worden onderzocht om te zien of uw ziekte (de grootte van de tumor en het aantal uitzaaiingen) is verbeterd, hetzelfde is gebleven of is verslechterd. De reden waarom dit pas na vier toedieningen (oftewel drie maanden) gebeurt, is, omdat anders dan chemotherapie, immunotherapie met pembrolizumab geen direct effect op de kanker heeft, maar werkt via uw afweersysteem. Om een goede afweerreactie op gang te krijgen, is tijd nodig. Derhalve heeft het geen zin om al eerder dan na drie maanden te onderzoeken of er een verbetering van uw ziekte is.

Beleid anticonceptie

Het is niet bekend of pembrolizumab schade veroorzaakt bij ongeboren baby’s. Als de behandeling wordt gegeven aan een zwangere vrouw is het mogelijk dat hierdoor het ongeboren kind letsel wordt toegebracht. Zwangere vrouwen mogen daarom niet aan deze behandeling deelnemen. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd, zal worden gevraagd vóór deelname een zwangerschapsonderzoek te ondergaan en deze vrouwen (en hun partner) moeten tijdens deze behandeling een doeltreffend anticonceptiemiddel gebruiken (dubbel contraceptie). Indien van toepassing, moet u ermee doorgaan tot zes maanden nadat u voor het laatst de behandeling hebt gekregen. Wanneer u toch zwanger wordt dient u uw arts onmiddellijk op de hoogte te brengen. De arts bespreekt dan de mogelijkheden met u. Er is geen informatie beschikbaar over de vraag of de behandeling schadelijk is voor sperma en daardoor mogelijk letsel kan toebrengen aan de foetus. Seksueel actieve mannen moeten gepaste voorzorgsmaatregelen nemen.

Risico’s en bijwerkingen

Tijdens de behandeling kunnen de hieronder beschreven bijwerkingen optreden.

U moet deze meteen bespreken met uw behandelend arts of verpleegkundig specialist van het Antoni van Leeuwenhoek.

Er kunnen ook andere bijwerkingen zijn welke niet hieronder vermeld staan. Als er ongewone bijwerkingen optreden, is het van groot belang het melden ervan niet uit te stellen, maar uw arts zo spoedig mogelijk op de hoogte te brengen. Artsen zullen alles in het werk stellen om ongemak en risico's te voorkomen of te verminderen, maar het is niet mogelijk om van tevoren alles te weten dat zich zou kunnen voordoen. Als bijwerkingen wel voorkomen, gaan de meeste nadat de behandeling met pembrolizumab is gestopt over. In sommige gevallen kunnen de bijwerkingen ernstig of langdurig van aard zijn. Het is mogelijk dat uw arts u andere behandelingen zal geven om de ernst en het ongemak van bijwerkingen te verminderen.

Bijwerkingen van pembrolizumab

De meest voorkomende bijwerkingen die optreden bij behandeling met pembrolizumab zijn:

• Vermoeidheid
• Gewrichtsklachten
• Spierpijn
• Diarree
• Misselijkheid
• Huiduitslag
• (Huid)jeuk
• Hoofdpijn

De meeste van deze bijwerkingen zijn licht en kunnen indien nodig worden behandeld met standaardmedicatie.

Veel voorkomende bijwerkingen van de infusie

Bijwerkingen kunnen zich voordoen tijdens de toediening via het infuus of binnen de eerste 24 uur na erna. Wanneer bijwerkingen zich voordoen tijdens de toediening via het infuus, kunnen ze mogelijk worden behandeld door het infuus te vertragen of te stoppen. Ze kunnen mogelijk worden behandeld met (extra) vocht via het infuus of geneesmiddelen.

Mogelijke reacties die met het infuus samenhangen, kunnen onder andere zijn:

• Koorts
• Lage bloeddruk
• Koude rillingen
• Misselijkheid en/of braken
• Ademhalingsproblemen
• Opvliegers.

Immuunbijwerkingen van pembrolizumab

Men denkt dat bijwerkingen die verband houden met pembrolizumab te wijten zijn aan het werkingsmechanisme van het geneesmiddel. Deze bijwerkingen worden daarom ‘door het immuunsysteem veroorzaakte voorvallen’ genoemd. Ze doen zich waarschijnlijk voor omdat het immuunsysteem normale cellen aanvalt. De meeste van dit soort bijwerkingen die we tot nu toe gezien hebben, waren niet ernstig. Op een zeer klein aantal uitzonderingen na, zijn pembrolizumabgerelateerde bijwerkingen succesvol behandeld en hebben ze geen gevolgen op de lange termijn gehad. Tot ongeveer 16% van alle behandelde patiënten kreeg te maken met een ernstig voorval dat door het immuunsysteem werd veroorzaakt. Ernstige voorvallen zijn voorvallen die daadwerkelijk leiden tot, of waarvan de behandelaar denkt dat ze kunnen leiden tot, ziekenhuisopname of die levensbedreigend kunnen zijn. Op een zeer klein aantal uitzonderingen na, zijn ook deze ernstige voorvallen succesvol behandeld en hebben ze geen gevolgen op de lange termijn gehad voor de patiënt. Deze bijwerkingen zijn meestal gecontroleerd door het stoppen van de behandeling met pembrolizumab. Indien nodig kunt u geneesmiddelen krijgen om de bijwerkingen te behandelen. De meest voorkomende voorvallen die door het immuunsysteem zijn veroorzaakt, zijn huiduitslag en jeuk. Specifieke voorvallen, die zijn veroorzaakt door het immuunsysteem, worden hieronder besproken.

Maag-darmkanaal (slokdarm, dunne darm, dikke darm [colon])

Ongeveer 18% van de patiënten ontwikkelt maag-darmklachten, meestal diarree. Deze varieert van licht tot soms zeer ernstig (waterdun, vele keren per dag) en kan gepaard gaan met bloedingen en kan levensbedreigend zijn. Soms kan er een dusdanig ernstige ontsteking van de darm ontstaan, dat deze niet kan worden gecontroleerd door een behandeling met geneesmiddelen. In deze gevallen is de chirurgische verwijdering van (een gedeelte van) de dikke darm nodig. Alle andere gevallen van diarree zijn succesvol behandeld door het stoppen van de behandeling met pembrolizumab en/of door behandeling met geneesmiddelen tegen diarree of met corticosteroïden (meestal prednison) of andere behandelingen met geneesmiddelen. U moet het altijd onmiddellijk aan uw arts of uw verpleegkundig specialist vertellen wanneer u diarree of een andere verandering in uw ontlasting krijgt, zoals obstipatie.

Meld het uw arts als u bloed aantreft in uw ontlasting of buikpijn hebt. Het zou kunnen dat uw arts een colonoscopie (dikke-darmonderzoek), een flexibele sigmoïdoscopie (onderzoek van het rectum) wil uitvoeren. Dit helpt uw arts om beter te begrijpen waarom u deze symptomen hebt. Hiermee kan uw arts uw darmen gericht behandelen. Het kan ook helpen bij het bepalen van het soort behandeling dat u nodig hebt. Behandeling kan bestaan uit het gebruik van corticosteroïden. Misschien moet u in een ziekenhuis worden opgenomen voor het behandelen van uw diarree of de darmklachten.

Huiduitslag

Huiduitslag is een andere veel voorkomende bijwerking bij patiënten die worden behandeld met pembrolizumab. Huiduitslag is eerder opgetreden bij ongeveer 27,5% van de patiënten. De meeste gevallen zijn licht geweest en minder dan 1% van de gevallen was ernstig. Een aantal patiënten had alleen last van jeuk of had het in combinatie met de huiduitslag. De huiduitslag gaat meestal over na het stopzetten van pembrolizumab, maar kan aanvullend worden behandeld met corticosteroidcrème en/of desloratadine.

Het oog

In zeldzame gevallen kan de toediening van immuuntherapie gepaard gaan met een ontsteking aan het oog (aandoeningen die uveïtis of episcleritis worden genoemd) of met pigmentveranderingen op het netvlies. Als ze niet worden behandeld, kunnen deze aandoeningen mogelijk uw gezichtsvermogen beïnvloeden of zelfs blindheid veroorzaken.

Bij pembrolizumab is dit tot nu nog niet beschreven. Als deze aandoeningen zich ontwikkelen, kan een behandeling met steroïde oogdruppels of een steroïdbehandeling met tabletten nodig zijn.

U moet het onmiddellijk aan uw arts of uw verpleegkundig specialist melden wanneer u denkt dat er een verandering is opgetreden in uw gezichtsvermogen of wanneer u oogpijn ontwikkelt tijdens de behandeling.

Hormoonklieren

Minder dan 12,6% van de patiënten heeft afwijkingen van bepaalde hormoonklieren ontwikkeld, zoals de hypofyse, de schildklier of de bijnier. Symptomen die in verband kunnen staan met afwijkingen van de hormoonklieren, zijn onder andere vermoeidheid, verwardheid, impotentie, gewichtsverlies en hoofdpijn. Deze bijwerkingen kunnen succesvol worden behandeld met een hormonale behandeling. U moet aan uw arts of uw verpleegkundig specialist melden als u langer durende (meer dan twee dagen) hoofdpijn ontwikkelt die u zo niet kent.

Lever

Minder dan 2% van de patiënten heeft een ernstige zwelling van de lever ontwikkeld, die mogelijk te wijten is aan pembrolizumab. Symptomen die in verband kunnen staan met afwijkingen van de lever, zijn onder andere vermoeidheid, zwakheid, braken, misselijkheid en buikpijn. Een leverbiopsie kan nodig zijn wanneer u ernstige leverafwijkingen ontwikkelt. Andere patiënten hebben een lichte stoornis in leverfunctieproeven (laboratoriumuitslagen) ontwikkeld die mogelijk te wijten is aan pembrolizumab. Deze veranderingen hebben geen andere symptomen veroorzaakt.

Overige

Minder dan 5% van de patiënten die zijn behandeld met pembrolizumab, heeft de volgende symptomen ontwikkeld:

• Auto-immuun meningitis. Dit kan hoofdpijn, misselijkheid en braken, een stijve nek en lichtgevoeligheid van uw ogen veroorzaken.
• Auto-immune nefritis (ontsteking van de nieren)
• Vitiligo, een aandoening waarbij de huid pigment (kleur) verliest en wit wordt. Deze aandoening is waarschijnlijk permanent.
• Ernstige neutropenie. Dit gebeurt wanneer het aantal witte bloedcellen in het bloed daalt naar hele lage niveaus. Dit kan een verhoogd risico op infectie veroorzaken.
• Sarcoïdosis of een granulomateuze zwelling in de long. Dit kan leiden tot kortademigheid en andere longsymptomen.
• Pancreatitis, dit kan buikpijn, misselijkheid en braken veroorzaken.
• Daarnaast kunnen bijwerkingen van andere organen, zoals de gewrichten, zich voordoen.

Meld ongebruikelijke bijwerkingen onmiddellijk bij uw arts of uw verpleegkundig specialist. Ook als u denkt dat u een van de genoemde bijwerkingen of symptomen ontwikkelt, moet u direct contact opnemen met uw arts of uw verpleegkundig specialist. Gebruik geen andere geneesmiddelen zonder de goedkeuring van uw arts of uw verpleegkundig specialist. Hieronder vallen ook vrij verkrijgbare genees-middelen, zoals aspirine.

Vertrouwelijkheid

Het privacyreglement van het Antoni van Leeuwenhoek en de richtlijnen van de Wet Bescherming Persoonsgegevens zijn van kracht. Wij zullen uw huisarts informeren over deze behandeling.

Heeft u nog vragen?

Mocht u na het lezen van deze brief, voor of tijdens de behandelingsperiode, nog nader informatie willen ontvangen of komen er nog vragen bij u op dan kunt u altijd, tijdens kantooruren, contact opnemen met Prof. dr. J.B.A.G. Haanen, Dr. H. van Thienen, of Prof. dr. C.U. Blank, internist-oncologen in het Antoni van Leeuwenhoek, of met de heer H. Mallo, mevrouw W. Uyterlinde of mevrouw S. Adriaansz, verpleegkundig specialisten.

Meer informatie

De zorgverleners en afdelingen van het Antoni van Leeuwenhoek zijn telefonisch bereikbaar via het algemene telefoonnummer van het ziekenhuis 020 512 9111.

Voor aanvullende vragen kunt u ook terecht op het telefonisch verpleegkundig spreekuur. U vindt informatie over de bereikbaarheid van de verschillende spreekuren op: www.avl.nl/spreekuren.

Daar vindt u onder andere het telefonisch verpleegkundig spreekuur van de Dagbehandeling.

Buiten kantooruren kunt u vragen naar het Weekend-, Avond-, of Nachthoofd. Indien u contact opneemt met het ziekenhuis houdt u dan uw patiëntengegevens bij de hand.