Veelgestelde vragen met betrekking tot medicatie

Veel van onze patiënten gebruiken, op eigen initiatief, complementaire en alternatieve medicatie (CAM) met als doel om fitter het behandeltraject te doorstaan. Uit onderzoek blijkt dat 13-41% van de patiënten dit gebruikt tijdens de oncologische behandeling. Onder deze complementaire en alternatieve medicatie vallen onder meer vitaminen, mineralen, fytotherapie, homeopathie, voedingssupplementen en probiotica.

Het gebruik van CAM is een reeds lang bekend fenomeen. Alleen het soort CAM wat populair is, wisselt over de jaren. Hoog gedoseerde vitamine C, cannabis, kurkuma en groene thee zijn voorbeelden van producten die momenteel veel worden gebruikt. 

Helaas geldt het adagium ‘baat het niet, dan schaadt het niet’ niet altijd. Het gebruik van CAM kan leiden tot klinisch relevante interacties met reguliere antikankergeneesmiddelen. Dit kan bijvoorbeeld komen door de beïnvloeding van metaboliserende CYP-enzymen of door het wijzigen van de opname van de antikankergeneesmiddelen. 

Zo zorgt bijvoorbeeld Foliumzuur ervoor dat capecitabine of 5-FU toxischer wordt. Visoliesupplementen zorgen dan weer voor een verminderde werking van o.a. oxaliplatin. Geconcentreerde groenethee-extract remt de afbraak van paclitaxel. 

Mocht u meer informatie willen over de interacties met CAM en een database per middel willen raadplegen, dan adviseren wij de beschikbare informatie ‘About Herbs’ van het Memorial Sloan Kettering Cancer Center.
Ook op de website van het CBG is veel informatie hierover te vinden.

In Nederland heeft ongeveer 0,6% van de bevolking bariatrische chirurgie ondergaan. Deze ingrepen kunnen, via verschillende mechanismen, de effectiviteit van orale antikankermiddelen beïnvloeden. Voor ons is het daarom van cruciaal belang om te weten of een patiënt bariatrische chirurgie heeft ondergaan. Dit helpt ons bij het aanpassen van de behandeling en het monitoren van medicijnspiegels, om de effectiviteit van de therapie te waarborgen. 

Door veranderingen in de anatomie van het maag-darmkanaal worden onder andere de pH van de maag, de maaglediging en de gastro-intestinale doorlooptijd aangepast. Dit heeft vooral invloed op de opname van geneesmiddelen. Dit kan helaas leiden tot een verminderde effectiviteit van behandelingen.

Een verhoogde pH van de maag leidt tot een verminderde opname van middelen met een pH-afhankelijke oplosbaarheid, oftewel middelen die een zuur milieu nodig hebben om op te lossen.

In eerder onderzoek, uitgevoerd in het Antoni van Leeuwenhoek, hebben wij de impact van bariatrische chirurgie op de opname van orale antikankermiddelen onderzocht. Van de 140.000 patiënten die tijdens het onderzoek werden behandeld, waren 571 (0,4%) bekend met bariatrische chirurgie. Dit percentage kan echter een onderschatting zijn, aangezien oncologen niet altijd op de hoogte zijn van de uitgevoerde operatie bij hun patiënten. Het onderzoek toonde aan dat bij verschillende antikankermiddelen een duidelijk effect zichtbaar was van de bariatrische ingreep op de opname van deze essentiële geneesmiddelen.

Om de invloed van bariatrische chirurgie op de opname van geneesmiddelen te beoordelen, wordt vaak het Biopharmaceutics Classification System (BCS) gebruikt. Dit systeem deelt geneesmiddelen in op basis van hun oplosbaarheid en hoe gemakkelijk ze de darmwand passeren. Vooral middelen die slecht oplosbaar zijn of moeilijk via de darmwand worden opgenomen, kunnen na bariatrische chirurgie problematische spiegels vertonen. Voor deze middelen wordt het uitvoeren van spiegelbepalingen (TDM) sterk aanbevolen. Niet alleen de BCS-klasse bepaalt of spiegelbepalingen nodig zijn; intra-individuele variabiliteit speelt ook een belangrijke rol. 

Bij middelen met een lage oplosbaarheid of beperkte opname is het risico groot dat onvoldoende blootstelling aan het geneesmiddel wordt bereikt, zeker als er extra risicofactoren aanwezig zijn. Deze factoren kunnen onder meer de afwezigheid van TDM, een pH-afhankelijke oplosbaarheid en de aanwezigheid van een 'enabling formulation' zijn. Zo heeft bijvoorbeeld palbociclib een speciale formulering ('solid dispersion') om de opname te bevorderen.

Voor ons is het daarom van cruciaal belang om te weten of een patiënt bariatrische chirurgie heeft ondergaan. Dit helpt ons bij het aanpassen van de behandeling en het monitoren van medicijnspiegels, om de effectiviteit van de therapie te waarborgen. U kunt deze cruciale informatie toevoegen in uw verwijsbrief. 

De toepassing van immuuntherapie in het AVL is de afgelopen jaren sterk toegenomen. U zal deze patiëntengroep dan ook steeds vaker zien in de spreekkamer. Maar welke medicatie mag u nu wel of niet voorschrijven bij patiënten die immuuntherapie krijgen?

Het werkingsmechanisme van immuuntherapie – het stimuleren van het eigen immuunsysteem tegen maligniteiten – maakt deze patiëntengroep kwetsbaar voor interacties met andere geneesmiddelen en vatbaar voor immuungerelateerde bijwerkingen.

Corticosteroïden

De belangrijkste groep geneesmiddelen waarmee u moet oppassen, zijn systemische corticosteroïden (zowel oraal als parenteraal). Het immuunsuppressieve effect van deze corticosteroïden interfereert direct met het beoogde werkingsmechanisme van immuuntherapie en kan zo de effectiviteit van de oncologische behandeling verminderen. Bovendien kunnen corticosteroïden de vroege symptomen van immuungerelateerde bijwerkingen maskeren, wat tijdige diagnose en behandeling ervan moeilijker maakt. Het voorschrijven, zelfs voor gangbare indicaties zoals een COPD-exacerbatie of allergische reactie, moet daarom altijd in goed overleg met de hoofdbehandelaar in het AVL te gebeuren. Hetzelfde geldt voor andere immuunsuppressieve middelen. Topicale en inhalatiecorticosteroïden vormen een lager risico, alleen kan de noodzaak voor het inzetten van deze medicatie belangrijke informatie zijn voor de oncoloog, aangezien het ook kan wijzen op een mogelijke immuungerelateerde bijwerking.  Ook bij toepassing van deze middelen wordt overleg aangeraden.

Protonpompremmers

Een tweede aandachtspunt betreft protonpompremmers (PPI’s). Hoewel deze middelen frequent worden voorgeschreven, is voorzichtigheid geboden. Met name de combinatie van een PPI met nivolumab lijkt geassocieerd te zijn met een verhoogd risico op (interstitiële) nefritis, wat tevens een immuungerelateerde bijwerkingen kan zijn. Een kritische evaluatie van de indicatie en overweging van alternatieven wordt aangeraden.

Antibiotica

Een ander voorbeeld is het voorschrijven van antibiotica. Er zijn aanwijzingen dat breed-spectrum antibiotica de effectiviteit van immuuntherapie kunnen verminderen (mogelijk via verstoring van het microbioom). Minstens zo belangrijk is echter de reden voor het voorschrijven: een infectie of ontsteking (bijv. colitis, pneumonie) kan een bijwerking van de immuuntherapie zijn. Het informeren van de oncoloog over zowel de indicatie als het voorgenomen antibioticumgebruik is daarom belangrijk.

Levende vaccins

Ten slotte zijn levende vaccins doorgaans gecontra-indiceerd gedurende actieve behandeling met immuuntherapie en dient er aandacht te zijn voor medicatie die de nier- en leverfunctie kan beïnvloeden.

Al met al is het belangrijk om u ervan bewust te zijn dat een patiënt met immuuntherapie behandeld wordt. En in het geval van een nieuwe klacht of symptoom waarvoor medicatie wordt overwogen, stil te staan bij de mogelijkheid dat deze klacht zelf een uiting is van een immuungerelateerde bijwerking. Hiervoor geldt het advies om laagdrempelig contact te houden met de oncologisch hoofdbehandelaar.