Wat is de beste hormonale nabehandeling voor borstkanker tijdens de overgang?

Na chemotherapie direct starten met aromataseremmers

Bij vrouwen vóór en vrouwen ná de overgang is goed onderzocht wat de beste hormoontherapie is in het geval van hormoongevoelige borstkanker. Maar de groep vrouwen tussen de 45 en 50 jaar, die gezien hun leeftijd waarschijnlijk net ín de overgang zitten, is altijd buiten klinische studies gehouden. Hierdoor weten artsen niet precies welke aanvullende (adjuvante) hormoontherapie bij deze vrouwen het beste werkt. Het gevolg is dat deze vrouwen nu meestal een switch-therapie krijgen: eerst tamoxifen, dan aromataseremmers.

Onderzoekers onder leiding van Sabine Linn van het Antoni van Leeuwenhoek, tevens hoogleraar translationele oncologie UMC Utrecht, hebben juist deze groep van vrouwen tussen de 45 en 50 jaar onder de loep genomen. Zij laten zien dat een overlevingswinst geboekt kan worden met een vrij eenvoudige aanpassing van de richtlijnen, namelijk door direct te starten met aromataseremmers bij vrouwen die chemotherapie hebben gehad. Hoe langer ze aromataseremmers krijgen in verhouding tot tamoxifen, hoe groter de winst.

De onderzoekers, met als eerste auteur patholoog-in-opleiding Gwen Dackus, publiceerden dit onderzoek op 8 juni 2021 in JNCI: Journal of the National Cancer Institute.

Resultaten: vijfjaarsoverleving ·         Als vrouwen minder dan 25% van de behandelperiode aromataseremmers hebben gekregen (t.o.v. tamoxifen) is de vijfjaarsoverleving  94.6 % ·         Als vrouwen meer dan 75% van de behandelperiode aromataseremmers hebben gekregen (t.o.v. tamoxifen) is de vijfjaarsoverleving  97.3%.

Lees het artikel
Lees de bijbehorende editorial van JNCI

Dit onderzoek is uitgevoerd met steun van ZonMW (Netherlands Breast Cancer Project) en A Sister’s Hope. 

------------

Vormen van hormonale therapie
Vrouwen met hormoongevoelige borstkanker die nog niet is uitgezaaid, maar wel een hoog risico geeft op terugkeer van ziekte, de zogenoemde hoog-risico borstkankers, krijgen na hun operatie eerst chemotherapie, gevolgd door meerdere jaren hormoontherapie.

In deze setting zijn er twee groepen hormoontherapie, die elk op een andere manier werken. Anti-oestrogenen (de bekendste is tamoxifen) blokkeren de werking van hormonen op borstkankercellen. De andere groep, waartoe de aromataseremmers behoren, voorkomen dat mannelijke hormonen in onder andere het vetweefsel van vrouwen worden omgezet in vrouwelijke hormonen.

Premenopauzaal of postmenopauzaal
Welke vorm(en) van hormoontherapie iemand krijgt, en in welke volgorde, hangt grotendeels af van de vraag of haar eierstokken op het moment van diagnose zelf nog oestrogeen produceren. Wanneer de eierstokken nog actief zijn, werken aromataseremmers namelijk niet goed; de eierstokken gaan dan als reactie juist meer oestrogeen produceren. Bij de keuze voor een behandeltraject met hormonale therapie wordt dan ook onderscheid gemaakt tussen vrouwen die premenopauzaal en vrouwen die postmenopauzaal zijn.

Vrouwen tussen 45 en 50 buiten klinische studies gehouden
Maar eierstokken stoppen niet van de ene dag op de andere met het produceren van oestrogenen. Dit is een geleidelijk proces, dat bijvoorbeeld wordt gekenmerkt door onregelmatige menstruaties. Wat is dan het beste hormonale behandeltraject voor vrouwen tussen de 45 en 50 die dit proces doormaken op het moment dat ze gediagnosticeerd worden met borstkanker?

Juist naar deze tussengroep van vrouwen tussen de 45 en 50 jaar, de zogenoemde perimenopauzale groep, is vrijwel geen onderzoek gedaan; ze zijn altijd buiten gerandomiseerde klinische studies gehouden. Daardoor weten oncologen niet precies welk behandeltraject voor hen het meeste effect heeft. Daarom krijgen de meeste vrouwen tussen de 45 en 50 jaar nu een switch-therapie: 2,5 jaar tamoxifen, gevolgd door 2,5 jaar aromataseremmers.

Het effect van chemotherapie
Bij deze beslissing speelt ook het effect van chemotherapie op de hormonale therapiekeuze een belangrijke rol. Door de chemotherapie stoppen de eierstokken meestal met het produceren van oestrogenen. Vrouwen komen daardoor vervroegd in de overgang. Bij jonge vrouwen is dit vaak omkeerbaar, maar bij perimenopauzale vrouwen is het bijna altijd definitief. Helemaal zeker is dat echter nooit; soms worden eierstokken namelijk toch weer ‘wakker’. Dit kan ook spelen zonder dat de menstruatie terugkeert. Artsen nemen daarom liever het zekere voor het onzekere, en beginnen met tamoxifen. Aromataseremmers hebben immers weinig effect als de eierstokken nog actief zijn. 

Direct starten met aromataseremmer!
Dat kunnen artsen beter niet meer doen, weet internist-oncoloog Sabine Linn van het Antoni van Leeuwenhoek inmiddels. Zij heeft, samen met collega-wetenschappers, juist deze groep vrouwen tussen de 45 en 50 onder de loep genomen. Linn: ‘Uit onze studie blijkt dat je voor deze groep, als ze ook chemotherapie hebben gehad, het beste direct kan starten met een aromataseremmer.’

Het beste: alleen aromataseremmers
De onderzoekers ontdekten dat bij vrouwen die zowel tamoxifen als aromataseremmers in hun hormonale nabehandelingstraject hebben gekregen, de overleving beter is wanneer ze zo lang mogelijk met aromataseremmers behandeld worden, en zo kort mogelijk met tamoxifen. Internist-oncoloog Sabine Linn: ‘Het beste was, zagen we, als je alleen maar met aromataseremmers behandeld was.’

Overlevingswinst
‘We kunnen overlevingswinst boeken met een relatief simpele aanpassing van de nabehandeling van perimenopauzale vrouwen die ook adjuvante chemotherapie hebben gehad,’ zegt Linn. ‘Je moet deze vrouwen allemaal tenminste vijf jaar een aromataseremmer geven. Wel moeten ze gedurende twee jaar ieder kwartaal bloed prikken om na te gaan of de eierstokken niet ‘wakker’ geworden zijn. Aromataseremmers werken namelijk niet als de eierstokken actief zijn. Als de eierstokken na twee  jaar niet wakker geworden zijn, worden ze meestal ook niet meer wakker.’

Het onderzoek: data van de Nederlandse Kankerregistratie
Voor deze studie maakten de onderzoekers gebruik van data van de Nederlandse Kankerregistratie (NKR). De NKR verzamelt gegevens van alle patiënten met kanker in Nederland voor onderzoek en statistiek. Voor dit onderzoek keken de onderzoekers naar de bijna 2300 vrouwen die tussen 2004 en 2007 werden gediagnosticeerd met hormoongevoelige borstkanker en op het moment van hun diagnose tussen de 45 en 50 jaar oud waren. Daarbij keken ze naar het effect van de verhouding tussen aromataseremmers en tamoxifen op de uiteindelijke overleving van deze patiënten.