In het Antoni van Leeuwenhoek werken verschillende zorgverleners nauw samen. Zoals chirurgen, dermatologen (huidartsen), pathologen, artsen en gespecialiseerd verpleegkundigen. Samen maken zij een behandelplan dat past bij uw melanoom en uw persoonlijke situatie.

Welke behandeling u krijgt, hangt onder andere af van de dikte en andere kenmerken van het melanoom. De behandeling kan bestaan uit:

• Een ruime excisie: de chirurg verwijdert het litteken van de eerdere operatie en een randje gezond weefsel eromheen.

• Een schildwachtklierprocedure: de arts spoort de eerste lymfeklier op waar kankercellen vanuit het melanoom terecht kunnen komen. Deze lymfeklier wordt verwijderd en onderzocht op kankercellen.

• Een lymfeklieroperatie: als er uitzaaiingen in de lymfeklieren zijn gevonden, kan het nodig zijn om deze lymfeklieren te verwijderen. Dit gebeurt alleen in bepaalde situaties.

• Een aanvullende behandeling: soms krijgt u ook immuuntherapie of doelgerichte therapie. Dit zijn behandelingen met medicijnen tegen kanker. Deze behandeling kan voor of na de operatie plaatsvinden. Uw arts bespreekt met u of dit nodig is.

Als bij een eerste operatie blijkt dat u een melanoom heeft, volgt meestal een tweede operatie. Dit noemen we een ruime excisie. Tijdens deze operatie verwijdert de chirurg het litteken van de eerste operatie en een randje gezonde huid eromheen.

Hoeveel huid de chirurg weghaalt, hangt af van de dikte van het melanoom. Dit wordt bepaald volgens landelijke richtlijnen. Het verwijderen van extra huid is nodig omdat er rondom het litteken nog heel kleine kankercellen kunnen zitten. Deze cellen zijn niet met het blote oog te zien.

Op dit moment onderzoeken we of een ruime excisie altijd nodig is. Dit gebeurt in de NORMA 2-studie.

De operatie kan meestal plaatsvinden onder plaatselijke verdoving of een verdoving van een groter deel van het lichaam. Soms wordt de ruime excisie gecombineerd met een schildwachtklierprocedure. Bij deze gecombineerde operatie krijgt u meestal een verdoving van een groter deel van het lichaam of gaat u onder narcose. Bij narcose slaapt u tijdens de operatie.

Het Antoni van Leeuwenhoek is een van de grootste ziekenhuizen voor de behandeling van melanomen in Nederland. Naast het behandelen van patiënten doen we ook wetenschappelijk onderzoek.

Zo helpen we de MIA-risicocalculator verder te verbeteren. Ook onderzoeken we bij welke patiënten met een dun melanoom (stadium T1-T2) een schildwachtklierprocedure zinvol is. Ons doel is om patiënten niet meer, maar ook niet minder te behandelen dan nodig is.

Komt u in aanmerking voor deelname aan een wetenschappelijk onderzoek? Dan bespreekt uw arts met u wat dit onderzoek inhoudt en wat deelname voor u betekent.

De schildwachtklier wordt ook wel poortwachtersklier of sentinel node genoemd. Dit is de eerste lymfeklier waar kankercellen vanuit het melanoom terecht kunnen komen.

Om de schildwachtklier te vinden, gebruikt de arts een licht radioactieve stof en een kleurstof. De radioactieve stof wordt enkele uren tot een halve dag voor de operatie ingespoten. Dit gebeurt op de afdeling Nucleaire Geneeskunde.

Tijdens de operatie spoort de chirurg de schildwachtklier op en verwijdert deze. Soms zijn er meerdere schildwachtklieren. Een patholoog onderzoekt de verwijderde lymfeklieren onder de microscoop om te zien of er kankercellen in zitten.

U krijgt de uitslag ongeveer 2 weken na de operatie.

Een schildwachtklierprocedure is niet voor iedereen met een melanoom even zinvol. Daarom gebruikt het Antoni van Leeuwenhoek de MIA-risicocalculator. Dit is een hulpmiddel waarmee de arts berekent hoe groot de kans is dat er kankercellen in de schildwachtklier zitten. De calculator is ontwikkeld door het Melanoma Institute Australia en onderzocht op betrouwbaarheid, ook bij Nederlandse patiënten. De uitkomst helpt de arts om samen met u te beslissen of een schildwachtklierprocedure nodig is.

De MIA-risicocalculator berekent hoe groot de kans is dat er kankercellen in de schildwachtklier zitten. Hiervoor gebruikt de calculator zes kenmerken van u en uw melanoom:

• Uw leeftijd toen het melanoom werd ontdekt.

• De dikte van het melanoom in millimeters (Breslow-dikte).

• Of er een zweertje op het melanoom zit (ulceratie).

• Het aantal kankercellen dat zich deelt per vierkante millimeter (mitosen).

• Het type melanoom, bijvoorbeeld een oppervlakkig spreidend melanoom of een acraal melanoom.

• Of er kankercellen in de kleine lymfevaten rondom het melanoom zitten (lymfevatinvasie).

Uw arts en de patholoog kennen deze kenmerken al uit het onderzoek van het weefsel dat bij de eerste operatie is verwijderd.

Hoe dikker het melanoom is en hoe meer kankercellen zich delen, hoe groter de kans op uitzaaiingen in de schildwachtklier. Ook zweertjes op het melanoom en kankercellen in de lymfevaten vergroten deze kans. Daarnaast spelen uw leeftijd en het type melanoom een rol. Bij jongere patiënten is het risico vaak hoger.

De calculator geeft een persoonlijk risicopercentage. Daardoor kunnen twee patiënten met een melanoom in hetzelfde stadium toch een verschillend risico hebben. Zij kunnen daarom ook een ander advies krijgen over de schildwachtklierprocedure.

Op basis van de berekende kans geven we u een advies. Hierbij volgen we de internationale MIA-richtlijn:

• Kans kleiner dan 5%: we adviseren geen schildwachtklierprocedure. De kans dat het onderzoek belangrijke informatie oplevert, is dan klein. De nadelen van de ingreep wegen meestal niet op tegen de voordelen.

• Kans tussen 5% en 10%: het is niet meteen duidelijk of een schildwachtklierprocedure zinvol is. Uw arts bespreekt de voor- en nadelen met u. Zo kunt u samen beslissen wat voor u het beste is. In de toekomst kan een keuzehulp hierbij helpen.

• Kans groter dan 10%: we adviseren wel een schildwachtklierprocedure.

Deze percentages helpen bij het maken van een keuze, maar zijn geen vaste grenzen. Uw arts kijkt ook naar uw gezondheid en persoonlijke wensen. Samen bespreekt u welke keuze het beste bij uw situatie past.

Een schildwachtklierprocedure is een onderzoek en geen behandeling om kanker te genezen. Het is niet aangetoond dat patiënten door dit onderzoek langer leven. Toch is de uitslag belangrijk voor u en uw behandelteam. Daar zijn drie redenen voor.

1. Op tijd ingrijpen bij uitzaaiing
   

   Als er kankercellen in de schildwachtklier zitten, ontdekken we dit vaak voordat de lymfeklieren dikker worden of voelbaar zijn. Hierdoor kunnen we eerder beginnen met een aanvullende behandeling.

   Als uitzaaiingen pas later worden ontdekt, kan een zwaardere behandeling nodig zijn. Bijvoorbeeld een grotere operatie waarbij meerdere lymfeklieren worden verwijderd. Soms is daarna ook immuuntherapie nodig. Dit kan veel invloed hebben op uw dagelijks leven en hoe u zich voelt. Door uitzaaiingen vroeg te ontdekken, proberen we een zwaardere behandeling te voorkomen.

2. Betrouwbare prognose
   

   De uitslag van de schildwachtklier helpt om vast te stellen hoe ver het melanoom zich heeft uitgebreid. Dit noemen we het stadium van de ziekte.

   Met deze informatie kan uw arts beter inschatten hoe de ziekte zich mogelijk zal ontwikkelen. Dit geeft u meer duidelijkheid over uw vooruitzichten. Voor veel patiënten kan die duidelijkheid helpen om met de onzekerheid over hun ziekte om te gaan.

3. Controles die passen bij uw situatie
   

   Met de uitslag van de schildwachtklier kunnen we bepalen welke controles na de operatie nodig zijn.

   Als er geen kankercellen in de schildwachtklier zitten, zijn vaak minder controles nodig. Ook kan de periode waarin u onder controle blijft korter zijn.

   Als er wel kankercellen worden gevonden, krijgt u meestal vaker controles. Zo kunnen we een eventuele terugkeer van de ziekte zo vroeg mogelijk ontdekken.

De schildwachtklierprocedure bestaat uit twee delen.

Eerst onderzoekt de afdeling Nucleaire Geneeskunde waar de schildwachtklier zit. Hiervoor krijgt u een kleine hoeveelheid radioactieve stof ingespoten. Met een speciale camera (gammacamera) wordt de schildwachtklier zichtbaar gemaakt. De plek van de klier wordt op uw huid aangegeven. Soms zijn er meerdere schildwachtklieren.

Daarna verwijdert de chirurg de schildwachtklier via een klein sneetje in de huid. Dit gebeurt meestal tijdens dezelfde operatie als de ruime excisie. Een patholoog onderzoekt de verwijderde klier onder de microscoop om te zien of er kankercellen in zitten.

De meeste patiënten verdragen de ingreep goed. Soms ontstaan er klachten, zoals een ophoping van vocht bij het litteken. Dit noemen we een seroom. Deze klachten zijn meestal beperkt.

Wat betekent de uitslag?

Een schildwachtklierprocedure geeft geen volledige zekerheid. Ook als er geen kankercellen in de schildwachtklier worden gevonden, kan de ziekte later toch terugkomen in de lymfeklieren. Dit gebeurt bij een klein deel van de patiënten.

Uw arts bespreekt met u wat de uitslag voor uw situatie betekent.

Als er kankercellen in de schildwachtklier zijn gevonden, noemen we dit een positieve schildwachtklier. Uw behandelteam bespreekt de uitslag en bepaalt welke vervolgstappen mogelijk zijn.

Welke behandeling of controle nodig is, hangt af van de uitzaaiing en de kenmerken van uw melanoom. De mogelijkheden zijn:

• Extra controles: we controleren de lymfeklieren regelmatig met een echo.

• Immuuntherapie: soms krijgt u een aanvullende behandeling met medicijnen die uw afweersysteem helpen om kankercellen aan te vallen. Deze behandeling kan voor of na een operatie plaatsvinden. Uw arts bespreekt met u of dit nodig is.

Een extra operatie waarbij alle lymfeklieren in het aangedane gebied worden verwijderd, is meestal niet nodig. Uit onderzoek blijkt dat de meeste patiënten met kankercellen in de schildwachtklier geen voordeel hebben van deze operatie. In zeldzame gevallen kan de arts deze operatie toch adviseren.

Uw behandelteam bespreekt welke aanpak het beste bij uw situatie past. Daarbij houden we rekening met de nieuwste medische kennis en uw persoonlijke wensen. Uw arts bespreekt de mogelijkheden met u, zodat u samen een keuze kunt maken.

Als er uitzaaiingen in de lymfeklieren zijn gevonden, kan een operatie nodig zijn. Dit kan blijken uit lichamelijk onderzoek of uit een scan, zoals een CT-scan, echo of PET-CT-scan.

Bij deze operatie verwijdert de chirurg alle lymfeklieren in het aangedane gebied, bijvoorbeeld in de hals, oksel of lies. Dit noemen we een lymfeklierdissectie.

Immuuntherapie vóór de operatie

Tegenwoordig combineren we deze operatie vaak met immuuntherapie. Bij voorkeur krijgt u deze behandeling vóór de operatie, meestal 2 tot 3 kuren. Immuuntherapie helpt uw afweersysteem om kankercellen aan te vallen. Hierdoor wordt de kans kleiner dat de ziekte terugkomt.

Als de immuuntherapie goed werkt, is soms een kleinere operatie mogelijk. De chirurg verwijdert dan alleen de grootste lymfeklier met uitzaaiingen. Deze lymfeklier is vooraf gemarkeerd, zodat de chirurg deze goed kan vinden. We onderzoeken nog of deze kleinere operatie veilig en effectief is. Dit gebeurt binnen wetenschappelijk onderzoek.

Mogelijke klachten na de operatie

Een kleinere operatie kan minder klachten geven. Na een lymfeklierdissectie kunnen namelijk bijwerkingen ontstaan, zoals:

• Een ophoping van vocht onder het litteken. Dit noemen we een seroom.

• Een ophoping van vocht in bijvoorbeeld een arm of been, waardoor deze dikker wordt. Dit noemen we lymfoedeem.

In het Antoni van Leeuwenhoek werken we steeds aan het verbeteren van deze zorg. U krijgt begeleiding van ervaren zorgverleners, zoals wondverpleegkundigen, oedeemfysiotherapeuten, verpleegkundig specialisten en artsen.

Een operatie met een operatierobot

Soms zitten de uitzaaiingen in de lymfeklieren van het bekken. Als het mogelijk is, verwijderen we deze lymfeklieren met een kijkoperatie. Hierbij gebruikt de chirurg een operatierobot (Da Vinci-robot).

De chirurg maakt een paar kleine sneetjes in de buik. Via deze sneetjes brengt de chirurg een camera en instrumenten naar binnen om de lymfeklieren te verwijderen.

Onze ervaring is dat patiënten na deze operatie minder pijn hebben en sneller herstellen. Daardoor kunnen zij vaak al na één nacht in het ziekenhuis naar huis.

Na de operatie komt u regelmatig op controle bij uw arts of gespecialiseerd verpleegkundige. Hoe vaak u op controle komt, hangt onder andere af van de uitslag van de schildwachtklierprocedure en de kenmerken van uw melanoom.

Tijdens de controles onderzoekt uw arts of verpleegkundige uw huid en lymfeklieren. Afhankelijk van het stadium van uw melanoom kunnen ook extra onderzoeken nodig zijn, zoals een scan of bloedonderzoek.

Heeft u tussen de controles door vragen of merkt u veranderingen op? Neem dan gerust contact op met uw behandelteam. U hoeft niet te wachten tot uw volgende afspraak.

Het vooruitzicht bij een melanoom is afhankelijk van de uitgebreidheid van de tumor. Gemiddeld is de kans op genezing 82%.

Voorafgaand aan uw operatie heeft u een afspraak met de anesthesioloog op de polikliniek voor een gesprek en kort onderzoek naar uw lichamelijk conditie en eventuele bijzonderheden. De spreekuurassistente meet bij u de hartslag en bloeddruk en vraagt naar uw lengte en gewicht; zo nodig worden deze gemeten.

Deze preoperatieve screening duurt ongeveer 20 minuten en vormt de basis voor het anesthesieplan. De anesthesioloog beluistert uw longen en uw hart. Daarnaast wordt uw mond en keel geïnspecteerd voor het beademingsbuisje dat bij de narcose in uw luchtpijp zal worden geplaatst. Ook vraagt de anesthesioloog u naar:

• Of u eerder onder verdoving bent geweest
• Welke aandoeningen u nog meer hebt
• Of u al eerder kankermedicijnen heeft gehad
• Of u al eerder bestraald bent
• Welke allergieën u heeft
• Of u rookt
• Of u alcohol gebruikt
• Welke medicijnen u gebruikt

Het is daarom van groot belang dat u precies kunt aangeven welke medicijnen u hoe vaak en in welke dosering gebruikt. Als er aanleiding voor is, krijgt u mogelijk nog meer onderzoeken. Dat kunnen zijn: een elektrocardiogram (ECG of hartfilmpje), een röntgenfoto van uw longen, een longfunctieonderzoek of bloedonderzoek.

Anesthesie bestaat uit narcose, een plaatselijke verdoving of een combinatie van beide. Bij een narcose bent u helemaal buiten bewustzijn. Bij een plaatselijke verdoving wordt een deel van uw lichaam gevoelloos en bewegingsloos gemaakt.

Narcose

Als u onder narcose gaat, is uw hele lichaam verdoofd. U bent tijdelijk buiten bewustzijn. De narcosemiddelen bestaan uit een slaapmiddel, een pijnstiller en soms een spierverslappend middel. U krijgt het toegediend via een infuus en dan valt u binnen een halve minuut in slaap. U wordt tijdens de hele narcose beademd.

Zodra u slaapt, brengen we daarom bij grote operaties via uw mond een beademingsbuis in uw luchtpijp; bij kleinere operaties wordt er doorgaans een kapje achter in uw keel op de ingang van de luchtpijp geplaatst. Bovendien houden we met bewakingsapparatuur uw hartslag, bloeddruk, ademhaling en temperatuur constant in de gaten.

Plaatselijke verdoving

Wordt u plaatselijk verdoofd, dan bent u bij bewustzijn. Meestal gaat dat via een ruggenprik: het gebied onder de plaats van de ruggenprik wordt tijdelijk uitgeschakeld. Soms wordt er een slangetje ingebracht om langere tijd – ook na de operatie – pijnstillers te kunnen toedienen.

Net als bij een narcose houdt de anesthesioloog uw bloeddruk, hartslag, ademhaling en temperatuur in de gaten om zo nodig de verdoving bij te kunnen sturen.

Bij grote, langdurige operaties worden plaatselijke en algehele verdoving vaak in combinatie toegepast.

De operatie van een melanoom verloopt bijna altijd probleemloos. De kans op complicaties is klein. Een enkele keer ontstaat er een bloeding in de wond. Ook kan de wond opengaan of ontstoken raken, maar dit is doorgaans goed te verhelpen.

Wanneer u uitzaaiingen heeft, krijgt u een grotere operatie. De kans op complicaties en consequenties op de lange termijn is dan groter. De aard en de ernst van de complicaties is variabel.

Voor de verwijdering van een melanoom hoeft u niet te worden opgenomen. Wanneer we uw lymfeklieren operatief moeten weghalen, wordt u een of enkele dagen opgenomen.

U krijgt voor uw vertrek uit het AVL advies over de verzorging van uw wond. Ook maakt u afspraken voor controles. De eerste keer krijgt u de uitslag van het weefselonderzoek. U wordt om te beginnen om de 3 maanden gecontroleerd. Dit wordt met afnemende frequentie 5 tot 10 jaar voortgezet.

Soms komt de ziekte terug, meestal is dit in of onder de huid. Bij controlebezoeken kijken en voelen we of dit het geval is. U kunt zelf een bijdrage leveren aan een vroegtijdige opsporing van terugkerend melanoom. Hiervoor krijgt u duidelijke instructies. Als een terugkeer van de ziekte tijdig wordt ontdekt is behandeling goed mogelijk.